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Asistencia clínica en entornos especiales: bajas y altas presiones y el espacio
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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El tratamiento de «saturación» consiste en someter al paciente
durante un tiempo prolongado a presión elevada (p. ej., 2,8 ATA)
y permitirle permanecer así durante un período indeterminado
(a menudo de 1 a 2 días) hasta que se estabilicen las manifestaciones.
Se administra respiración periódica de O
2
de acuerdo a una pauta
recomendada, según se tolere. Como este tratamiento provoca una
captación mucho mayor de nitrógeno, tanto en el paciente como en
el cuidador, la descompresión debe realizarse de forma mucho más
lenta, por lo general en un período de 24 a 36 hora
s 107-109 .Aunque
este tratamiento evita el inconveniente teórico de la modalidad
intermitente (incapacidad de eliminación de las burbujas de gas),
también es considerablemente más laborioso. Dado que las cámaras
hiperbáricas utilizadas para el tratamiento de saturación requieren
más aparatos (p. ej., para poder lavar el CO
2
) y personal, su aplica-
ción fuera del submarinismo militar y comercial ha sido limitada.
La
figura 70-9muestra una pauta empleada en el tratamiento
de pacientes con mionecrosis por clostridios o con otras infeccio-
nes anaerobias potencialmente mortales. Esta pauta consiste en
85 minutos a 3 ATA seguidos de una parada de descompresión de
33 minutos para los cuidadores a 1,3 ATA. Esta pauta de trata-
miento se diseñó para maximizar la Pao
2
(y de ese modo la activi-
dad bactericida tisular como resultado del O
2
) sin un riesgo
indebido de convulsiones hiperóxicas.
Las pautas terapéuticas para la intoxicación por CO han
variado. Sin embargo, la eficacia demostrada de la pauta descrita
por Weaver (60 minutos a 3 ATA, 60 minutos a 2 ATA, además de
pausas de aire y períodos de compresión/descompresión) respalda
el uso de 3 ATA al menos para el primer tratamient
o 49.
La administración de OHB a pacientes con enfermedades
crónicas (p. ej., radionecrosis) suele realizarse mediante el uso de
tablas más cortas a una menor presión ambiental. La pauta utili-
zada con más frecuencia es de 1-2 horas a 2-2,5 ATA (v.
fig. 70-9 )una o dos veces al día. Debido a la menor presión ambiental, el
riesgo de toxicidad por O
2
es mínimo y la mayoría de los pacientes
toleran bien los tratamientos.
Efectos secundarios
del tratamiento hiperbárico
Toxicidad del oxígeno
Una gran cantidad de datos respalda la idea de que la toxicidad del
O
2
se debe a la producción excesiva de radicales libres de oxígeno
(p. ej., superóxido, radicales hidroxilo y oxígeno singlete). Los
mecanismos antioxidantes corporales pueden verse sobrepasados
por la mayor velocidad de producción de radicales libres a presio-
nes parciales elevadas de O
2 110 .Las manifestaciones de la toxicidad
por O
2
se limitan de forma casi exclusiva al pulmón si se usan
suplementos de este gas a 1 ATA. Sin embargo, durante la exposi-
ción al OHB, también se pueden afectar otros órganos.
La toxicidad del O
2
durante el tratamiento con OHB afecta
sobre todo al pulmón, el SNC y el ojo. La toxicidad pulmonar en
el paciente consciente se evidencia por síntomas de irritación tra-
queobronquial, en concreto, tos y dolor torácico urente. La exposi-
ción prolongada puede reducir la capacidad vital (CV) y, si se
prosigue la administración de O
2
, provocar un SDRA. En los pocos
casos donde está indicado el uso prolongado de OHB, la velocidad
a la que se desarrolla la toxicidad pulmonar por el O
2
puede fre-
narse mediante períodos intermitentes de respiración de aire
(«descansos para tomar aire»)
( fig. 70-10 ).
El grado de toxicidad del O
2
se relaciona con la Po
2
del gas
inspirado. A 1 ATA, una concentración de O
2
al 100% es tan tóxica
como una al 16,7% a 6 ATA o una al 2% a 50 ATA. Un método de
cuantificar la exposición al O
2
corresponde a las unidades de dosis
tóxica pulmonar (en inglés, UPTD
) 111 .En este sistema, el número
de unidades UPTD (U) se calcula por la fórmula:
en la que t es el tiempo de exposición en minutos, P es la Po
2
inspirada
enATAymes una constante de la pendiente que tiene unvalor empírico
de 1,2. Tras la exposición a 1.425 unidades UPTD de O
2
, la CV dismi-
nuye unamedia del 10%y tras 2.190 unidades, un 20%. Se ha observado
la recuperación completa de reducciones de la CV de hasta el 40% del
control, tras la exposición prolongada a O
2
a 2 AT
A 111.
El nuevo análisis de un grupo más amplio de datos que el
empleado en el modelo de UPTD, pero que incluía dichos datos,
produjo una ecuación predictiva diferente:
%
∆
VC
=
0,009
⋅
(P
0,38)
⋅
t
donde P y t son los mismos que en la ecuación previ
a 112 .Mediante el uso de datos ya publicados, Arieli y cols
. 113desa-
rrollaron la siguiente ecuación:
%
∆
VC = 0,0082
⋅
t
2
(Po
2
/101,3)
4,57
donde t es el tiempo en horas y Po
2
es la presión en kilopascales
(kPa).
Aunque estos algoritmos pueden ser útiles como una guía
aproximada para la exposición segura al O
2
en una población, existe
tal variabilidad interpersonal que no pueden emplearse de forma
fiable para predecir con precisión el desarrollo de toxicidad pulmo-
nar por el O
2
en un paciente concret
o 114. Además, la toxicidad del O
2
puede modificarse por la humeda
d 115 ,los niveles circulantes de cate-
colaminas y corticoides, la acumulación de leucocitos en los pulmo-
nes (p. ej., en la neumonía) y la endotoxina circulante. Los síntomas
del paciente son, en la práctica, una guía más útil y consisten en tos
y dolor centrotorácico urente que aumenta con la inspiración
profunda. Estos síntomas no aparecen durante los tratamientos
Figura 70-9
Ejemplos de pautas clínicas de tratamiento con O
2
hiperbárico.
A,
El paciente respira O
2
al 100% durante 2 horas a una presión ambiental de
2 ATA. Por lo general, esta pauta se emplea para el tratamiento repetitivo de
problemas crónicos (p. ej., osteorradionecrosis).
B,
Pauta terapéutica para el
tratamiento de la mionecrosis por clostridios. El paciente pasa 85 minutos a
una presión ambiental de 2,8-3,06 ATA (en la imagen se muestra el valor de
3 ATA) y respira O
2
al 100%, a excepción de descansos de 5 minutos para
tomar aire y minimizar la toxicidad pulmonar y del sistema nervioso central
del O
2
. Se realiza una pausa de descompresión a 1,3 ATA, según la tabla
estándar de la U.S. Navy para la descompresión con aire. Esta parada está
diseñada para evitar la enfermedad por descompresión en los cuidadores,
que respiran aire durante todo el período a 3 ATA.