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Asistencia clínica en entornos especiales: bajas y altas presiones y el espacio
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Sección IV
Anestesia por subespecialidades en el adulto
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Captación de los gases inertes
Respirar aire a presión ambiental elevada puede provocar una nar-
cosis por nitrógeno, que es la disminución, dependiente de la dosis,
de la actividad cerebral debida a las propiedades anestésicas de dicho
gas. Esto sólo se produce en cualquier grado significativo a presiones
ambientales que superen las 4 ATA (presión terapéutica que sólo se
emplea en las EGA o ED graves). La captación de nitrógeno también
puede causar una ED durante o después de la descompresión
(v. antes). Sin embargo, las pautas de descompresión en cámara son
tan conservadoras que esto pocas veces sucede (la mayoría de los
centros hiperbáricos utilizan las tablas de descompresión con aire
comprimido de la U.S. Nav
y 109). Se puede proporcionar una seguri-
dad adicional a los cuidadores haciendo que respiren O
2
al 100%
durante un período de tiempo justo antes y durante la descompresión
( tabla 70-7 ). Los escasos episodios de ED en los cuidadores que están
en un ambiente hiperbárico suelen ser leves y por lo general consis
ten en artralgias ligeras. La narcosis por nitrógeno y la ED sólo
podrían producirse en cuidadores en una cámara hiperbárica multi
plaza; los pacientes respiran al 100% O
2
, por lo que no son susceptibles.
Barotraumatismo
A medida que se modifica la presión ambiental, la de los espacios
corporales que contienen gas debe igualarse a ella, o bien modificar
su volumen. Esto puede suceder con facilidad en los compartimentos
distensibles, como el aparato digestivo, pero puede producirse rotura
tisular y hemorragia si se obstaculiza el flujo libre de entrada y salida
del gas en los espacios que lo contienen y que están rodeados de una
cubierta rígida, como el pulmón, los senos paranasales y el oído
medio. De hecho, el efecto secundario más frecuente en el uso de una
cámara hiperbárica sea la dificultad que algunos pacientes experi-
mentan al equilibrar la presión del oído medi
o 130. En pacientes des-
piertos, se puede conseguir la equilibración mediante varias técnicas,
como la realización intermitente de la maniobra de Valsalva, deglutir
cuando se pinza la nariz, avanzar la mandíbula o simplemente al
deglutir de forma intermitente durante la compresión. Los pacientes
que han recibido previamente radioterapia en la cabeza y el cuello o
que han tenido infecciones de las vías respiratorias tienen más riesgo.
La equilibración puede facilitarse mediante la aplicación de un vaso-
constrictor nasal tópico (p. ej., oximetazolina al 0,05%). En los pacien-
tes que no puedan compensar a pesar de estas medidas, o en aquellos
obnubilados o intubados, puede precisarse la miringotomía o la colo-
cación de tubos de timpanostomía. En teoría, la exposición al OHB
en pacientes con obstrucción de la trompa de Eustaquio podría causar
la rotura de la ventana del laberinto, pero hasta donde nosotros
sabemos, no se ha descrito ningún caso durante este tratamiento.
El barotraumatismo pulmonar es más probable durante la
descompresión. Las áreas de hipoventilación regional podrían
causar una hiperpresurización pulmonar y una rotura alveolar, cau-
sante de neumotórax, neumomediastino o EG
A 131,132 .El barotrau-
matismo pulmonar durante el tratamiento con OHB es excepcional,
probablemente debido a las lentas velocidades de descompresión
que suelen utilizarse.
Aunque sería de esperar que el neumotórax disminuyera de
tamaño y se reabsorbiera con más rapidez tras la compresión, la
fuga continua de aire del pulmón podría provocar un neumotórax
a tensión durante la descompresió
n 131 .Un neumotórax detectado
antes del tratamiento suele tratarse mediante la inserción de un
tubo de tórax y un drenaje bajo agua o una válvula de tipo Heim
lich. Debe tenerse cuidado al emplear algunos reguladores comer-
ciales de aspiración pleural, porque pueden ejercer una gran presión
negativa durante la compresión de la cámar
a 133 ,que puede dismi-
nuirse por uno de los acompañantes en la cámara multiplaza
mediante la válvula manual de descarga de presión con la que
cuenta la unidad de drenaje del tórax.
A pesar de estos posibles efectos adversos del tratamiento
con OHB, las complicaciones graves son excepcionale
s 130 .Aspectos prácticos
del tratamiento hiperbárico
Monitorización del paciente
A pesar de los cambios de las propiedades acústicas del aire com-
primido, la presión arterial puede medirse sin dificultad mediante
un esfigmomanómetro y un estetoscopio estándar (v. cap. 28). Se
recomienda el uso de manómetros aneroides, en lugar de columnas
de mercurio, para evitar el riesgo de contaminación de un ambiente
cerrado. La monitorización del electrocardiograma (ECG) y de la
presión intravascular requiere que los cables del transductor se
pueden instalar empotrados en las paredes de la cámara y conec-
tarse a preamplificadores en el exterior. Se pueden emplear los
monitores habituales de cuidados intensivos para mostrar las
mediciones simultáneas de presión arterial y de la arteria pulmo-
nar, así como la determinación intermitente del gasto cardíaco
mediante termodilución. Si se usan bolsas de presión para el fun-
cionamiento de los sistemas de flujo continuo en la monitorización
vascular, es necesario represurizar las bolsas durante la compresión.
De modo similar, será necesario purgarlas de forma intermi-
tente cuando se descomprima la cámara o antes. Las vías del balón
del catéter de AP deberían dejarse abiertas a la cámara durante la
compresión y descompresión.
La desfibrilación puede provocar un incendio si saltan chispas
y hay materiales combustibles cerca de las palas. La formación de
chispas y la producción de calor pueden minimizarse utilizando un
Tabla 70-7
Valores de gasometría arterial y de frecuencia cardíaca en reposo en un grupo de voluntarios sanos expuestos de forma aguda a varias altitudes
en una cámara hipobárica (media±DE)
Altitud
(m)
Presión barométrica
(mmHg)
Pa
o
2
(mmHg)
Sa
o
2
(%)
Pa
co
2
(mmHg)
pH
Frecuencia
cardíaca (lpm)
0
750
103±11
99±1
34±5
7,44±0,04
78±15
1.500
632
78±8
94±4
33±3
7,42±0,04
92±16
3.000
523
58±8
88±4
33±4
7,42±0,03
98±16
4.500
429
42±7
76±8
28±4
7,48±0,03
107±17
Sa
o
2
, saturación de oxígeno. Datos del experimento publicado por Torre-Bueno JR, Wagner PD, Saltzman HA, y cols.: Diffusion limitation in normal humans during exercise at
sea level and simulated altitude.
J Appl Physiol
58:989-995, 1985.