Miller Anestesia

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Obstrucción de la vía
aérea superior
Pérdida del tono muscular orofaríngeo
La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en el período
postoperatorio inmediato es la pérdida del tono muscular orofa-
ríngeo en un paciente sedado. Los efectos persistentes de los anes-
tésicos inhalados o intravenosos, los bloqueantes neuromusculares
y los opioides contribuyen a la pérdida del tono muscular en
pacientes ingresados en la URPA.
En un paciente despierto, la contracción de los músculos
faríngeos facilita la apertura de la vía aérea superior, a la vez que
el diafragma ejerce una presión inspiratoria negativa. Como resul-
tado, la lengua y el paladar blando tiran hacia fuera, manteniendo
la vía aérea abierta durante la inspiración. La actividad de los mús-
culos faríngeos se deprime durante el sueño y, como resultado de
la pérdida de tono, se produce la obstrucción de la vía aérea. Se
origina entonces un círculo vicioso en el que el colapso del tejido
faríngeo durante la inspiración produce de forma compensatoria
un incremento del esfuerzo respiratorio y de la presión inspirato­
ria negativa, que favorece aún más la obstrucción de la vía aére .
El esfuerzo de respirar contra una vía aérea obstruida se
caracteriza por un patrón respiratorio paradójico, que consiste en
retracción esternal y una actividad exagerada de los músculos
abdominales. El colapso de la pared torácica y la protrusión abdo-
minal con el esfuerzo inspiratorio producen un bamboleo que es
aún más prominente cuando se incrementa la obstrucción de la
vía aérea. Se puede aliviar la obstrucción secundaria a la pérdida
del tono faríngeo elevando la mandíbula o aplicando presión
positiva continua en la vía aérea (CPAP) con una mascarilla (o
con ambas maniobras). El soporte de la vía aérea es necesario
hasta que el paciente se haya recuperado de los efectos de los
fármacos que le fueron administrados durante la anestesia. En
pacientes seleccionados, puede ser necesaria la colocación de una
vía aérea oral o nasal, una mascarilla laríngea o un tubo oro­
traqueal.
Bloqueo neuromuscular residual
Cuando se evalúa una posible obstrucción de la vía aérea superior
en la URPA, hay que considerar la posibilidad de un bloqueo neu-
romuscular residual en todo paciente que haya recibido este tipo
de fármacos durante la anestesia (v. cap. 19). El bloqueo
residual puede no ser evidente cuando el paciente llega a la URPA,
ya que el diafragma se recupera del bloqueo antes de que lo hayan
hecho los músculos faríngeos. Si el paciente está intubado, la con-
centración de carbónico espirado o el volumen corriente pueden
indicar que la ventilación es adecuada, mientras sigue comprome-
tida la capacidad de mantener una vía aérea permeable y libre de
secreciones. La estimulación asociada con la extubación, seguida
del traslado del paciente y la posterior administración de O2 con
mascarilla facial, pueden mantener la vía aérea abierta durante el
traslado a la URPA. La obstrucción de la vía aérea se hace evidente
únicamente cuando el paciente se queda tranquilo en la URPA.
Incluso pacientes tratados con bloqueantes neuromusculares de
acción intermedia o corta pueden manifestar parálisis residual en
la URPA a pesar de que se les haya administrado un adecuado
reversor del bloqueo en el quirófano.
La medida de la proporción de tren de cuatro (TOF) es una
valoración subjetiva que a menudo puede inducir a error. Un des-
censo en esta proporción puede no detectarse hasta que no alcanza
valores de 0,4 o 0,5, mientras que pueden persistir signos y sínto-
mas de debilidad muscular con proporciones de 0,7 La función
de los músculos faríngeos no se recupera hasta que la proporción
de TOF del aductor del pulgar es superior a 0, .
En el paciente anestesiado, 5 segundos de tetanización sos-
tenida de 100Hz es el indicador más preciso de una adecuada
reversión del bloqueo neuromuscular inducido farmacológica-
ment En el paciente despierto, se prefiere la valoración clínica
de la reversión del bloqueo neuromuscular en lugar de con estimu-
lación tetánica o TOF, que es doloroso. La evaluación clínica incluye
la fuerza del paciente al apretar la mano, la protrusión de la lengua,
la capacidad de elevar las piernas o la capacidad de levantar la
cabeza durante más de 5 segundos. De estas maniobras, la que
mejor está considerada es la capacidad de levantar la cabeza durante
más de 5 segundos, reflejando así no sólo la fuerza muscular, sino,
más importante aún, la capacidad de mantener y proteger la vía
aérea. Sin embargo, la fuerza de los dientes incisivos contra un
depresor lingual es el indicador más fidedigno del tono muscular
faríngeo. Esta maniobra se correlaciona con un TOF medio de 0,85,
siendo 0,6 el TOF medio de la capacidad de levantar la cabeza de
manera sostenid .
La debilidad del paciente en la URPA puede manifestarse
como una insuficiencia respiratoria y/o agitación. Si se sospecha
persistencia del bloqueo neuromuscular es necesario tratar los
posibles factores etiológicos ). Entre los factores
2476 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 75-3Factores que contribuyen a un bloqueo neuromuscular no
despolarizante prolongado
Fármacos
Anestésicos inhalados
Anestésicos locales (lidocaína)
Antiarrítmicos (procainamida)
Antibióticos (polimixinas, aminoglucósidos, lincosaminas [clindamicina],
metronidazol [Flagyl], tetraciclinas)
Corticosteroides
Antagonistas de los canales de calcio
Dantroleno
Estados fisiológicos y metabólicos
Hipermagnesemia
Hipocalcemia
Hipotermia
Acidosis respiratoria
Insuficiencia renal/hepática
Síndromes miasténicos
Factores que contribuyen a un bloqueo despolarizante prolongado
Dosis excesiva de succinilcolina
Disminución de la actividad de la colinesterasa plasmática
Disminución de niveles
Extremos de la vida (neonato y anciano)
Estados patológicos (enfermedad hepática, uremia, malnutrición
y plasmaféresis)
Cambios hormonales
Embarazo
Anticonceptivos
Glucocorticoides
Inhibición de la actividad
Irreversible (ecotiofato)
Reversible (edrofronio, neostigmina y piridostigmina)
Variante genética (colinesterasa plasmática atípica)