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abierta en pacientes con tono muscular faríngeo disminuido. Si la
CPAP no es eficaz, hay que colocar una mascarilla facial, o intubar
al paciente rápidamente. Tras abrir la vía aérea y asegurar una
ventilación adecuada, se debe identificar y tratar la causa de la
obstrucción. En adultos, los efectos sedantes de los opioides y las
benzodiazepinas pueden revertirse con estimulación persistente o
pequeñas dosis de naloxona (0,3 a 0,5
m
g/kg i.v.) o de flumazenilo
(0,2mg i.v. hasta un máximo de 1mg), respectivamente. Se pueden
revertir los efectos residuales de los bloqueantes neuromusculares
mediante fármacos o mediante la corrección de factores predis-
ponentes, como la hipotermia.
Diagnóstico diferencial
de la hipoxemia en la URPA
Las atelectasias y la hipoventilación alveolar son las causas más
frecuentes de hipoxemia arterial transitoria en el postoperatorio
inmediato
29 .La correlación con la clínica del paciente debe guiar
la actitud que hay que seguir ante un paciente postoperado que
permanece hipóxico de manera persistent
e 30 .Hay que revisar el
historial del paciente, la cirugía y los signos y síntomas para encon-
trar las posibles causas
( tabla 75-4 ).
Hipoventilación alveolar
La revisión de la ecuación de los gases alveolares demuestra que la
hipoventilación aislada es suficiente para producir hipoxemia
arterial en un paciente que está respirando aire ambiente (v. cap. 5)
( fig. 75-2 ). A nivel del mar, un paciente normocápnico que respira
aire ambiente tendrá una presión alveolar de oxígeno (Pao
2
) de
100 mmHg. Por tanto, un paciente sano sin un gradiente alveolo-
arterial significativo tendrá una Pao
2
cercana a 100 mmHg. En el
mismo paciente, un incremento de la Paco
2
de 40 a 80 mmHg
(hipoventilación alveolar) produce una Pao
2
de 50 mmHg. Por
tanto, incluso un paciente con pulmones normales se pondrá hipó-
xico si se le hipoventila de manera significativa mientras respira
aire ambiente.
Normalmente la ventilación minuto aumenta de manera
lineal casi 2 l/min por cada 1 mmHg de incremento de la Paco
2
.
En el postoperatorio inmediato los efectos residuales de los anes-
tésicos inhalados, los opioides y los hipnóticos pueden deprimir
significativamente esta respuesta ventilatoria al dióxido de car
bono. Además de la depresión de los movimientos respirato
rios, el diagnóstico diferencial de la hipoventilación postoperatoria incluye debilidad muscular generalizada por bloqueo mus
cular residual o enfermedad neuromuscular subyacente. La pre
sencia de enfermedades respiratorias restrictivas, como defor
midad de la pared torácica, vendaje abdominal postoperatorio o
distensión abdominal, también puede contribuir a una ventila-
ción inadecuada.
Se puede revertir la hipoxemia arterial secundaria a la
hipercapnia mediante la administración de oxígeno suplementario
( fig. 75-3 ) 31o normalizando la Paco
2
por estimulación externa del
paciente, reversión farmacológica de los efectos opioides o de las
benzodiazepinas, o mediante ventilación mecánica controlada de
los pulmones del paciente.
Descenso de la P
ao
2
La hipoxia por difusión se refiere a la difusión rápida de óxido
nitroso a los alveolos al final de una anestesia con óxido nitroso.
El óxido nitroso diluye el gas alveolar y se produce un descenso
transitorio en la Pao
2
y en la Paco
2
. En un paciente que respira
aire ambiente, el descenso en la Pao
2
puede producir hipoxemia
arterial mientras que el descenso en la Paco
2
puede deprimir los
movimientos respiratorios. En ausencia de oxígeno suplementario
la hipoxia por difusión puede persistir de 5 a 10 minutos tras
cortar la anestesia con óxido nitroso; por tanto, puede contribuir
a la hipoxemia arterial en los momentos iniciales del ingreso en
la URPA.
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Cuidados postoperatorios
VI
Tabla 75-4
Factores que contribuyen a la hipoxemia arterial postoperatoria
Cortocircuito intrapulmonar derecha-izquierda (atelectasia)
Alteración de la relación ventilación-perfusión (disminución de la capacidad
residual funcional)
Insuficiencia cardíaca congestiva
Edema pulmonar (sobrecarga de volumen, postobstructivo)
Hipoventilación alveolar (efectos residuales de los anestésicos y/o
bloqueantes neuromusculares)
Hipoxia por difusión (poco probable si se recibe oxígeno suplementario)
Aspiración pulmonar de contenido gástrico
Embolia pulmonar
Neumotórax
Aumento del consumo de oxígeno (escalofríos)
Sepsis
Daño pulmonar por transfusión de hemoderivados
Síndrome distrés respiratorio del adulto
Edad avanzada
Obesidad
Figura 75-2
La hipoventilación es una causa de hipoxemia arterial.
(De
Nicholau D: Postanesthesia reovery.
En
Stoelting RK, Miller RD (eds.):
Basics of
Anesthesia
5.
a
ed. Filadelfia, Elsevier, 2002.)