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planificado en cuidados críticos y una mayor mortalidad que la
hipotensión y la bradicardi
a 72.
Hipertensión sistémica
Los pacientes con antecedentes de hipertensión esencial tienen un
riesgo mayor de sufrir hipertensión sistémica significativa en la
URP
A 73 .Son factores adicionales de este riesgo el dolor, náuseas o
vómitos, hipoventilación e hipercapnia asociada, agitación al des-
pertar, edad avanzada, retención urinaria y enfermedad renal pree-
xistente
( tabla 75-8). Los procedimientos quirúrgicos que más se
asocian a una hipertensión postoperatoria son la endarterectomía
carotídea y las cirugías intracraneales. Un número significativo de
pacientes, especialmente los que tienen antecedentes conocidos de
hipertensión, necesitarán tratamiento farmacológico de la presión
sanguínea en la URPA.
Hipotensión sistémica
La hipotensión sistémica postoperatoria puede caracterizarse
como: 1) hipovolémica (disminución de la precarga), 2) distribu-
tiva (disminución de la postcarga) (v.
tabla 75-7) o 3) cardiogénica
(fallo intrínseco de bomba)
( tabla 75-9 ).
Hipovolémica (precarga disminuida)
La hipotensión sistémica en la URPA se debe a menudo a un des-
censo del volumen intravascular y de la precarga y, por tanto, res-
ponde favorablemente a la administración de líquidos. Causas
frecuentes de volumen intravascular disminuido en el postopera-
torio inmediato son pérdidas a un tercer espacio, inadecuada repo-
sición intraoperatoria de líquidos (especialmente en pacientes que
se han sometido a cirugía mayor abdominal o que han tenido
preparación intestinal), y pérdida del tono simpático como resul-
tado de un bloqueo neuroaxial (epidural o intradural).
Es necesario descartar el sangrado en pacientes hipotensos
a los que se les ha realizado una cirugía en la que es posible que se
produzcan pérdidas importantes de sangre. Esto es así con inde-
pendencia de la pérdida de sangre intraoperatoria estimada, ya que
la pérdida de sangre medida puede ser imprecisa. Si el paciente está
inestable, se puede medir la hemoglobina a pie de cama para
ahorrar el tiempo de laboratorio. Es importante recordar que la
Unidad de recuperación postanestésica
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Sección VI
Cuidados postoperatorios
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Tabla 75-7
Ejemplo de protocolo para colocar ventilación con presión
positiva no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria agud
a *1. Elegir al paciente adecuado sobre la base del procedimiento
quirúrgico y del riesgo de aspiración del paciente, la capacidad de
proteger su vía aérea y la capacidad de adaptarse a la mascarilla.
2. Posición del cabecero en un ángulo
≥
45°.
3. Elegir la mascarilla correcta y conectarla al ventilador.
4. Explicar el procedimiento al paciente y transmitirle seguridad.
5. Poner los parámetros iniciales del ventilador (CPAP 0 cmH
2
O; presión
de soporte, 10 cmH
2
0).
6. Mantener la mascarilla sobre la cara del paciente hasta que éste esté
cómodo y se sincronice con la ventilación.
7. Aplicar almohadillado sobre el puente nasal y otros puntos de presión.
8. Asegurar la mascarilla con gomas alrededor de la cabeza.
9. Incrementar lentamente la CPAP.
10. Ajustar la presión de soporte para conseguir volúmenes corrientes
adecuados y la máxima comodidad del paciente.
11. En pacientes hipóxicos, incrementar la CPAP en 2-3 cmH
2
O hasta que
la F
io
2
sea
≤
0,6.
12. Evitar presiones pico
>
30 cmH
2
O.
13. Poner las alarmas del ventilador y los parámetros para recuperar la
apnea.
14. Decir al paciente y a la enfermera que llamen ante cualquier necesidad
(recolocación de la mascarilla, dolor o malestar) o si ocurren
complicaciones (dificultad respiratoria, distensión abdominal, náuseas
o vómitos).
15. Monitorizar con oximetría y ajustar los parámetros del ventilador tras
cada gasometría.
*Protocolo de la Universidad de Tennessee, Memphis.
CPAP, presión positiva continua de la vía aérea.
Adaptada de Abou-Shala N, Meduri U: Noninvasive mechanical ventilation in
patients with acute respiratory failure.
Crit Care Med
24: 705-715, 1996.
Tabla 75-8
Factores asociados a hipertensión postoperatoria
Hipertensión preoperatoria
Hipoxemia arterial
Hipervolemia
Agitación al despertar
Temblores
Efectos residuales de los fármacos
Incremento de la presión intracraneal
Incremento de la actividad del sistema nervioso simpático
Hipercapnia
Dolor
Agitación
Distensión intestinal
Retención urinaria
Tabla 75-9
Diagnóstico diferencial de la hipotensión en la URPA
Depleción de volumen intravascular
Pérdidas persistentes de fluidos
Líquido en el tercer espacio
Preparación intestinal
Pérdidas gastrointestinales
Sangrado quirúrgico
Incremento de la permeabilidad capilar
Sepsis
Quemaduras
Daño pulmonar agudo asociado a la transfusión
Disminución del gasto cardíaco
Isquemia/infarto miocárdico
Miocardiopatía
Valvulopatía
Enfermedad pericárdica
Taponamiento cardíaco
Arritmia cardíaca
Embolia pulmonar
Neumotórax a tensión
Inducido por fármacos (beta-bloqueantes o antagonistas de los canales
de calcio)
Disminución del tono vascular
Sepsis
Reacciones alérgicas (anafiláctica, anafilactoide)
Shock espinal (daño medular y daño iatrogénico espinal alto)
Insuficiencia suprarrenal
URPA, unidad de recuperación postanestésica.