Miller Anestesia

2484 / 2894

taquicardia puede no ser un indicador muy fiable de hipovolemia
o de anemia (o de ambas) si el paciente toma betabloqueantes o
antagonistas de los canales de calcio.
Distributiva (poscarga disminuida)
El shock distributivo en la URPA puede deberse a múltiples causas,
entre las que se encuentran la simpatectomía iatrogénica, pacientes
críticos, las reacciones alérgicas y la sepsis. La simpatectomía iatro-
génica secundaria a técnicas de anestesia regional es una causa
frecuente de hipotensión en el postoperatorio. Un bloqueo simpá-
tico alto (T4) disminuye el tono vascular y bloquea las fibras car-
dioaceleradoras. Si no se trata pronto, la bradicardia resultante, en
presencia de hipotensión grave, puede provocar parada cardíaca
incluso en pacientes jóvene . Los vasopresores, incluidas la efe-
drina y la fenilefrina, son los fármacos de elección para el trata-
miento de la hipotensión causada por el bloqueo residual del
sistema nervioso simpático.
Los pacientes críticamente enfermos pueden depender de
un tono simpático exagerado para mantener la presión sistémica y
la frecuencia cardíaca. En estos pacientes, dosis mínimas de anes-
tésicos inhalados, opioides o sedantes-hipnóticos pueden disminuir
el tono simpático y producir una hipotensión notable.
Las reacciones alérgicas (anafilácticas o anafilactoides)
pueden también ser causa de hipotensión en la URPA. La adrena-
lina es el fármaco de elección para el tratamiento de la hipotensión
secundaria a una reacción alérgica. Las concentraciones elevadas
de triptasa sérica confirman la aparición de una reacción alérgica,
pero este cambio no diferencia la reacción anafiláctica de la ana-
filactoide. La muestra de sangre para la determinación de la trip-
tasa se debe obtener entre 30 y 120 minutos la reacción alérgica,
pero los resultados pueden no estar disponibles hasta varios días
después. Los fármacos bloqueantes neuromusculares son la causa
más frecuente de reacciones anafilácticas en el entorno quirúrgico
Si se sospecha que la sepsis es la causa de hipotensión en la
URPA, hay que obtener una muestra de sangre para cultivo e iniciar
un tratamiento antibiótico empírico. Las manipulaciones urinarias
y de la vía biliar son ejemplos de procedimientos que producen
hipotensión sistémica grave secundaria a sepsis. Aunque la reposi-
ción con volumen es la intervención inmediata más importante,
suele ser necesario soporte vasopresor, aunque sea de manera
transitoria. El déficit de vasopresina también contribuye a la vaso­
dilatación en el shock séptico y bajas dosis de vasopresina
(0,01-0,05unidades/min) mejoran la presión arterial media, dis­
minuye la necesidad de vasopresores y puede evitar la insuficiencia
renal en el shock séptico grav
Cardiogénica (fallo intrínseco de bomba)
Causas cardiogénicas significativas de hipotensión en el postope-
ratorio son la isquemia y el infarto miocárdico, la miocardiopatía,
el taponamiento cardíaco y las arritmias cardíacas. El diagnóstico
diferencial depende del procedimiento quirúrgico, de los factores
de riesgo cardíacos preoperatorios y del estado médico. Para deter-
minar la causa de la hipotensión puede ser necesario monitorizar
la presión venosa central, la ecocardiografía y, con menor frecuen-
cia, un catéter de arteria pulmonar.
Isquemia miocárdica:
evaluación y tratamiento
Pacientes de bajo riesgo
La interpretación de los cambios en el electrocardiograma en la
URPA está influenciada por los antecedentes cardiológicos del pa­
ciente y el índice de riesgo. En pacientes de bajo riesgo (<45 años,
ausencia de enfermedad cardíaca y un único factor de riesgo),
los cambios postoperatorios del segmento ST en el ECG no suelen
indicar isquemia miocárdica. En estos pacientes de bajo riesgo son
causas relativamente benignas de cambios del ST la ansiedad, el
reflujo esofágico, la hiperventilación y la hipopotasemia. En general,
los pacientes de bajo riesgo sólo requieren observación, a no ser
que aparezcan signos y síntomas que obliguen a hacer un examen
clínico exhaustivo. Una evaluación más agresiva está indicada si los
cambios se acompañan de alteraciones del ritmo cardíaco, inestabi-
lidad hemodinámica, o de ambos.
Pacientes de alto riesgo
A diferencia de los pacientes de bajo riesgo, en pacientes de alto
riesgo los cambios en el ECG del segmento ST y de la onda T
pueden ser significativos, incluso en ausencia de signos o sínto-
mas. En esta población de pacientes debe evaluarse cualquier
cambio de la T o del ST compatible con isquemia miocárdica para
descartar la isquemia miocárdica. La determinación de niveles de
troponina sérica está indicada siempre que se sospeche isquemia
o infarto miocárdico en la URPA. Una vez que se han obtenido
las muestras de sangre para la troponina y se ha realizado un ECG
de 12 derivaciones, se deben tomar las medidas necesarias para
poner en marcha la monitorización apropiada y el seguimiento
cardiológico.
Monitorización cardíaca
En el postoperatorio inmediato, la isquemia miocárdica se acom-
paña rara vez de dolor torácico, y la confirmación de la isquemia
en un paciente de URPA depende de la sensibilidad de la monito-
rización cardíaca (v. caps. 30, 31 y 32). Aunque una combinación
de las derivaciones II y V5 reflejará el 80% de los eventos isquémi-
cos detectados en un ECG de 12 derivaciones, la interpretación
visual del monitor cardíaco suele ser imprecisa. Las guías del
2484 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 75-10Fármacos asociados a anafilaxia perioperatoria
Sustancia
Incidencia de
anafilaxia
perioperatoria (%)
Más frecuentemente
asociado a anafilaxia
perioperatoria (%)
Relajantes
musculares
69,2 Succinilcolina, rocuronio
y atracurio
Goma látex 12,1 Guantes de látex, torniquetes
y catéteres de Foley
Antibióticos 8 Penicilina y otros
beta-lactámicos
Hipnóticos 3,7 Propofol y tiopental
Coloides 2,7 Detranos y gelatinas
Opioides 1,4 Morfina y meperidina
Otras sustancias 2,9 Propacetamol, aprotinina,
quimopapaína, protamina
y bupivacaína
De Hepner DL, Castells MC: Anaphilaxis Turing de perioperative period. Anesth
Analg 97:1381-1395, 2003.