Miller Anestesia

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(urológico o ginecológico) con el fin de descartar una obstrucción
anatómica o una alteración de los uréteres, vejiga o uretra.
Oliguria
Depleción de volumen intravascular
La causa más frecuente de oliguria en el postoperatorio inmediato
es la depleción de volumen intravascular. En este caso, una carga
de líquido (500 a 1.000ml de cristaloides) suele ser suficiente para
recuperar el gasto urinario. Se debe extraer un hematocrito cuando
se sospecha pérdida sanguínea y suelen ser necesario bolos repeti-
dos de volumen para mantener el gasto urinario. La recuperación
con volumen para maximizar la perfusión renal es especialmente
importante para prevenir el daño isquémico y el desarrollo de
necrosis tubular aguda.
La perfusión renal puede ser alterada por múltiples causas
perioperatorias. La angiografía preoperatoria o intraoperatoria
puede producir daño isquémico secundario a vasoconstricción
renal y daño tubular renal directo. La depleción de volumen perio-
peratorio puede exacerbar un síndrome hepatorrenal o una necro-
sis tubular aguda secundaria a la sepsis. El procedimientoquirúrgico
en sí mismo puede alterar la función vascular renal, disminuyendo
la perfusión renal. Finalmente, la presión intraabdominal aumen-
tada puede alterar la perfusión renal.
Si los bolos de volumen están contraindicados o persiste la
oliguria, está indicado determinar el volumen intravascular y la
función cardíaca para diferenciar la hipovolemia de la sepsis y de
estados de bajo gasto cardíaco. La excreción fraccionada de sodio
puede servir para determinar la perfusión renal (asumiendo que
no se han administrado diuréticos al paciente), pero el diagnóstico
de azotemia prerrenal no diferenciará entre hipovolemia, fallo
cardíaco congestivo o síndrome hepatorrenal. La monitorización
con presión venosa central, ecocardiograma, o ambos, pueden
facilitar el diagnóstico diferencial.
Retención urinaria postoperatoria
La retención urinaria postoperatoria puede producir globo vesical
y daño permanente del detrusor. La ecografía se puede utilizar para
medir el volumen vesical e identificar la retención urinaria en la
URP Keita y cols. utilizaron esta técnica en 313 pacientes para
identificar pacientes de alto riesgo midiendo el volumen vesical al
ingreso y antes del alta de la URPA. Recopilaron datos de edad,
sexo, antecedentes de retención urinaria, administración intraope-
ratoria de anticolinérgicos, cantidad de fluidos administrados y uso
de morfina intravenosa. Definieron la retención urinaria como un
volumen vesical mayor de 600ml junto con una incapacidad de
vaciarlo en 30 minutos. En este estudio, la incidencia de retención
urinaria en la URPA fue del 16%. El factor predictivo más signifi-
cativo fue una edad >50 años, más de 750ml de fluido intra­
operatorio, y un volumen vesical al ingreso en URPA de más de
270 ml Este estudio defiende el uso de la ecografía en pacientes
de alto riesgo para identificar una posible retención urinaria.
Nefropatía por contraste
La angiografía con colocación de un stent intravascular está sus­
tituyendo a los procedimientos quirúrgicos abiertos para el trata-
miento de la estenosis carotídea, el aneurisma aórtico y la en­
fermedad vascular periférica. En consecuencia, la nefropatía por
contraste se incluye cada vez más en el diagnóstico diferencial de
la disfunción renal postoperatoria. Está indicada una adecuada
hidratación perioperatoria en todos aquellos pacientes que hayan
recibido cualquier contraste intravenoso. La hidratación agresiva
con suero salino normal proporciona la medida protectora aislada
más eficaz contra la nefropatía por contraste. Se ha observado que
la alcalinización de la orina con bicarbonato sódico proporciona
una protección adicional Si se utiliza bicarbonato para la protec-
ción renal, se debe administrar 154mEq/l a un ritmo de 3ml/kg/h
durante la primera hora de la inyección del contraste, seguido de
1ml/kg/h durante las siguientes 6 hora El Mucomyst es un
fármaco que se administra fácilmente, es relativamente barato (una
dosis oral antes y después del procedimiento) y, además, propor-
ciona protección Aunque un gran número de estudios apoyan la
eficacia del Mucomyst, un metaanálisis no confirma de manera
firme su utilida .
Hipertensión intraabdominal
Se debe considerar la presencia de hipertensión intraabdominal en
todo aquel paciente oligúrico con un abdomen a tensión tras una
cirugía abdominal. Una presión intraabdominal de >30 cmH20
altera la perfusión renal, y produce isquemia renal e insuficiencia
renal postoperatoria. En un estudio prospectivo con pacientes
operados de cirugía mayor abdominal se halló que el 40% de los
pacientes que desarrollaron insuficiencia renal tenía hipertensión
intraabdominal. En este estudio, la alteración renal postoperatoria
se asoció de manera independiente a cuatro factores: hipotensión,
sepsis, edad avanzada y presión intraabdominal alt Hay que
medir la presión vesical en aquellos pacientes en los que se sos-
pecha hipertensión intraabdominal para así poder iniciar un tra-
tamiento precoz, aliviar la presión intraabdominal y restaurar la
perfusión renal.
Rabdomiólisis
La rabdomiólisis puede complicar la evolución postoperatoria de
pacientes que han sufrido un accidente grave o lesiones por que-
maduras. La incidencia también está aumentando en pacientes
obesos que se someten a cirugía bariátrica. La rabdomiólisis se
ha descrito en hasta un 22,7% de 66 pacientes que se sometieron
a una cirugía bariátrica por laparoscopi Los factores de
riesgo incluyen un índice de masa corporal (IMC) elevado y el
tiempo quirúrgico. Los antecedentes del paciente y la evolución
de la intervención debe ayudar a decidir si se mide o no la
2486 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 75-11Oliguria postoperatoria
Prerrenal
Hipovolemia (sangrado, sepsis, pérdidas a un tercer espacio e inadecuada
reposición de volumen)
Síndrome hepatorrenal
Bajo gasto cardíaco
Obstrucción o alteración vascular renal
Hipertensión intraabdominal
Renal
Isquemia (necrosis tubular aguda)
Contraste radiológico
Rabdomiólisis
Lisis tumoral
Hemólisis
Posrenal
Daño quirúrgico a los uréteres
Obstrucción de los uréteres con coágulos o cálculos
Mecánica (malposición u obstrucción de la sonda urinaria)