Miller Anestesia

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ser eficaces debido a una mascarilla mal adaptada y/o pueden
requerir una ventilación minuto alta que, inevitablemente, va a
arrastrar mucho aire ambiente. Los nuevos dispositivos nasales
pueden administrar cómodamente oxígeno a 40 l/min, 37 °C y con
una humedad relativa de 99,9 La administración de altos flujos
de oxígeno directamente a la nasofaringe produce la misma Fio2
que la que se administra por mascarilla tradicional. De hecho, el
sistema Vapotherm ha sido creado para administrar más Fio2 que
un sistema de mascarilla que no reinhale con flujos similares
(10-40 l/min). A diferencia de la mascarilla de no reinhalación,
estos dispositivos administran oxígeno de alto flujo directamente
a la nasofaringe durante el ciclo respiratorio. La eficacia de estos
dispositivos puede mejorarse con un efecto CPAP secundario al
alto flujo de gas
Presión positiva continua en la vía aérea
Entre un 8 y un 10% de los pacientes que se van a someter a una
cirugía abdominal suelen necesitar intubación y ventilación mecá-
nica en la URPA. Como se ha comentado en otro lugar de este
capítulo, la insuficiencia respiratoria en el postoperatorio inme-
diato suele deberse a causas transitorias y rápidamente reversibles,
como ausencia de dolor, disfunción diafragmática, debilidad mus-
cular y disminución de las excursiones respiratorias. La hipoxemia
de reversión rápida suele producirse por hipoventilación, atelecta-
sias o sobrecarga de volumen. En este contexto, la aplicación de
CPAP puede disminuir la hipoxemia por atelectasias al reclutar
alveolos. El incremento de la capacidad de reserva funcional puede
también mejorar la distensibilidad pulmonar y disminuir el trabajo
respiratorio. En un reciente estudio controlado, 209 pacientes que
iban a someterse a cirugía mayor abdominal de manera progra-
mada fueron aleatorizados para recibir en la URPA oxígeno suple-
mentario aislado o junto con CPAP (con una presión de 7,5 cm de
H2O). En ese estudio, la aplicación de CPAP en la URPA redujo de
manera significativa la incidencia de intubación, neumonía, infec-
ción y sepsis. El estudio se interrumpió debido a la eficacia que se
observó en los 209 pacientes
Un gran porcentaje de pacientes obesos que iban a ser inter-
venidos de cirugía bariátrica (derivación gástrica en Y de Roux)
tienen SAOS y reciben tratamiento con CPAP en el postoperatorio
. Aún así, en un primer momento los cirujanos se mos-
traban reticentes por miedo a que la aplicación de presión positiva
en la vía aérea pudiera sobredistender el estómago y el intestino
proximal y afectar a la anastomosis. En un estudio realizado en un
único centro con 1.067 pacientes que se sometieron a una deriva-
ción gastroyeyunal, 420 tenían SAOS y la CPAP no incrementó el
riesgo de fugas anastomóticas en el postoperatori
Ventilación no invasiva con presión positiva
Incluso con la aplicación de CPAP en la URPA un número de
pacientes requerirá soporte ventilatorio adicional. La ventilación
con presión positiva no invasiva (NIPPV) ) ha sido una
alternativa eficaz a la intubación endotraqueal en el ámbito de la
UCI. Aunque el uso de NIPPV tanto en la insuficiencia respiratoria
aguda y como en la crónica está bien establecido, la experiencia en
la URPA es limitada.
Hace años, el uso de NIPPV no estaba indicado en el post­
operatorio inmediato porque incrementa el riesgo de dilatación
gástrica, aspiración y dehiscencia de suturas. Esto es especialmente
cierto en pacientes sometidos a cirugía gástrica o esofágica. La
decisión de usar modos de ventilación no invasiva en la URPA debe
guiarse por factores quirúrgicos y del propio paciente. Entre las
contraindicaciones relativas se incluyen inestabilidad hemodiná-
mica o arritmias que amenacen la vida del paciente, estado mental
alterado, alto riesgo de aspiración, incapacidad de usar mascarilla
nasal o facial (cirugía de cabeza y cuello), o hipoxemia refractari
Se han descrito varios casos de aplicación con éxito de la NIPPV
en lugar de la intubación endotraqueal tanto en niños como en
adultos en la URPA. En el año 2000, Tobias publicó la aplicación
con éxito de la NIPPV en dos pacientes, a uno se le había realizado
una gastrostomía, y a otro una colecistectomía Una serie más
grande de casos (8 pacientes) publicada por Albala y Ferrigno no
incluyó procedimientos intraabdominale Los autores de ambos
estudios están de acuerdo en que el éxito de la aplicación de la
NIPPV depende de la selección adecuada del paciente y de unas
cuidadosas instrucciones.
La NIPPV puede administrarse por medio de una mascarilla
utilizando el modo de soporte de presión de un ventilador mecá-
nico. De manera alternativa, el uso de una máquina BiPap permite
administrar presión positiva con mascarilla facial o mediante
cánula nasal. La muestra un ejemplo de protocolo para
colocar la NIPPV en pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda.
Inestabilidad hemodinámica
El compromiso hemodinámico en pacientes de la URPA se mani-
fiesta de diferentes formas (hipertensión sistémica, hipotensión,
taquicardia, o bradicardia) solas o combinadas. La inestabilidad
hemodinámica en la URPA tiene un impacto negativo a largo
plazo. Curiosamente, la hipertensión sistémica postoperatoria y
la taquicardia se asocian con un mayor riesgo de ingreso no
2482 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 75-6CPAP para la hipoxemia postoperatoria: resultados secundarios
Control (n =104) CPAP (n =105) Diferencias de medias (95% IC) Riesgo relativo (95% IC) Valor
Neumonía, n.° pacientes (%) 10 (10) 2 (2) 0,19 (0,04 a 0,88) 0,02
Infección, n.° pacientes (%) 11 (10) 3 (3) 0,27 (0,07 a 0,94) 0,03
Sepsis, n.° pacientes (%) 9 (9) 2 (2) 0,22 (0,04 a 0,99) 0,03
Fuga anastomótica, n.° pacientes 6 1
Neumonía, n.° pacientes 3 1
Muertes, n.° pacientes (%) 3 (3) 0 (0) 0,12
*Todos los valores P hacen una comparación bilateral. Comparación entre control y paciente con CPAP por el test de Fisher para variables categóricas y con un test t bila-
teral para variables continuas. CPAP, presión positiva continua en la vía aérea; IC, intervalo de confianza.
Modificada por Squadrone V, y cols.: Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: A randomized controlled trial. JAMA 293:589-595, 2005.