Miller Anestesia

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estancia del paciente en la URPA después de recibir una transfusión
en el quirófano. Se suele asociar el edema pulmonar no cardiogé-
nico resultante a fiebre y a hipotensión sistémica. Si se obtiene un
recuento de hematíes completo al inicio de los síntomas, es posible
detectar un descenso agudo en el recuento de células blancas (leu-
copenia), lo que refleja el secuestro de granulocitos en el pulmón
y en el líquido exudativo . El tratamiento es de apoyo e incluye
oxígeno suplementario y diuresis inducida farmacológicamente.
Puede ser necesario aplicar ventilación mecánica para apoyar la
hipoxemia y el fallo respiratorio. También puede ser necesario
utilizar vasopresores para el tratamiento de la hipotensión re­
fractari
En el pasado, este síndrome estaba infradiagnosticado e
infracomunicado debido a la ausencia de criterio diagnóstico espe-
cífico. Sin embargo, la implementación reciente de unos criterios
diagnósticos desarrollados por la American-European Consensus
Conference, un grupo de expertos en transfusión, ha facilitado su
conocimiento .
Monitorización y tratamiento
de la hipoxemia
Suplemento de oxígeno
En tiempos de control de gastos, se ha sugerido que la adminis-
tración rutinaria de oxígeno suplementario a todos los pacientes
tras una anestesia general es una práctica costosa e innecesari
El argumento en contra del uso rutinario del oxígeno se basa en el
hecho de que la pulsioximetría constante, un estándar de la URPA,
identifica rápidamente aquellos pacientes que necesitan oxígen
Este argumento se apoya en que la mayoría de los pacientes que
salen de una anestesia general no llegan a estar hipóxicos (63% con
un límite de Sao 2 <90% y un 83% con un límite de Sao2 <94%)
cuando respiran aire ambiente en la URP . A pesar de que los
autores de este estudio observacional predijeron que la eliminación
de la administración rutinaria de oxígeno suplementario podía
ahorrar importantes costes, otros autores aseguran que es probable
que el beneficio económico de limitar el tratamiento con oxígeno
sea compensado por el coste de las complicacione .
Aunque la administración profiláctica de oxígeno a todos los
pacientes tras una anestesia general es controvertida, la mayoría
mantendrá que los beneficios superan los riesgos. Incluso con
oxígeno suplementario, un porcentaje significativo de pacientes
van a estar hipóxicos en algúnmomento de su estancia enURP .
Russell y cols. estudiaron 100 pacientes que fueron ingresados en
la URPA respirando aire ambiente antes de recibir oxígeno al
menos al 40% con mascarilla facial en la unidad. Todos los pacien-
tes tuvieron una Sao 2 mayor de 97% antes de los 2 minutos del
traslado a la URPA. El quince por ciento de los pacientes experi-
mentaron una desaturación transitoria a su llegada a la URPA
(saturación <92% de más de 30 segundos). Esta desaturación se
correlaciona con la edad del paciente, el peso corporal, la clasifica-
ción ASA, la anestesia general y la administración de un volumen
de fluido intravascular de más de 1.500ml. Incluso un mayor por-
centaje de pacientes (25%) se desaturaron a los 30-50 minutos de
su ingreso en la URPA a pesar de la administración profiláctica de
oxígeno suplementario. Estas últimas desaturaciones fueron más
fuertes (71-91%) y más prolongadas (5,8 ± 12,6 minutos) que las
que ocurrieron al ingreso. Factores adicionales de riesgo son la
duración de la anestesia y si la paciente es mujer.
La práctica segura de cuidados postanestésicos sin suple-
mento de oxígeno requiere disponer de unas condiciones ideales
en todo momento, es decir, tener suministro de oxígeno en todas
las camas para utilizarlo de manera inmediata si fuera necesario.
Gravenstein mantiene que este grado de vigilancia es poco realista
y que el riesgo de que se produzcan efectos adversos, aunque sea
en un número pequeño de pacientes, no está justificad
Limitaciones de la pulsioximetría
Los estándares de los cuidados postanestésicos de la ASA requieren
que en la monitorización y observación de todos los pacientes se
preste «especial atención» a la ventilación y a la oxigenación. El
pulsioxímetro es una monitorización estándar en la URPA para
detectar hipoxemia, pero no siempre refleja si la ventilación es
adecuad Aunque varios estudios han demostrado la capacidad
limitada de la oximetría para detectar hipoventilación en pacientes
que respiran aire ambiente también confirman que no sirve
para demostrar la hipoventilación en pacientes que respiran
oxígen Cuando se monitoriza la ventilación en la URPA, la
pulsioximetría no sustituye a la observación realizada por personal
entrenado.
Oxigenación perioperatoria
óptima
Náuseas y vómitos postoperatorios
Los autores de una serie de estudios se han preguntado si la admi-
nistración de oxígeno suplementario puede reducir la incidencia
de náuseas y vómitos en el postoperatorio (NVPO) (v. también
. En el primero de ellos, Grief y cols. aleatorizaron 231 pa­
cientes, que iban a ser intervenidos de resección de colon, para
recibir oxígeno al 30% o al 80% (balanceado con nitrógeno). En
este estudio, la administración de oxígeno al 80% en el intraope-
ratorio y a las 2 horas de postoperatorio redujo la incidencia de
NVPO en casi el doble (del 30% al 17% En otro estudio subsi-
guiente en el que se reclutaron 240 pacientes que iban a ser inter-
venidas de cirugía ginecológica laparoscópica, el mismo grupo
2480 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 75-5Criterios diagnósticos de daño pulmonar agudo secundario a
transfusión: recomendaciones de la Conferencia de Consenso
Americana-Europea
1. Daño pulmonar agudo evidenciado por:
a. Inicio agudo de signos y síntomas
b. Hipoxemia:
i. Pao2 / Fio2 <300 o
ii. Spo2<90% con aire ambiente o
iii. Otra evidencia clínica de hipoxemia
c. Infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax sin cardiomegalia
d. Ausencia de evidencia clínica de hipertensión de la aurícula izquierda
2. Ausencia de daño pulmonar agudo antes de la transfusión
3. Inicio de la disfunción pulmonar dentro de las 6 horas siguientes a la
transfusión
4. Ausencia de asociación temporal de causas alternativas de daño
pulmonar agudo
Adaptada de Swanson K, Dwyre DM, Krochmal J, Raife TJ: Transfusion-related acute
lung injury (TRALI): Current clinical and pathophysiologic considerations. Lung
184:177-185, 2006.