Miller Anestesia

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American College of Cardiology recomiendan, debido al error
humano, el uso de análisis computarizado del segmento ST (si se
puede) para monitorizar pacientes de alto riesgo en el postopera-
torio inmediat . Un estudio a pequeña escala realizado en un
solo centro por Goldman y cols. sugiere que realizar un ECG de
12 derivaciones en un paciente postoperado en URPA puede ser una
herramienta muy útil para ajustar el grado de riesgo en pacientes
de bajo riesgo que tienen más de 50 año . Sin embargo, por el
momento, hacer en el postoperatorio un ECG de 12 derivaciones
de rutina sólo se recomienda en pacientes con enfermedad coro-
naria conocida o sospechada que han sido sometidos a cirugías de
riesgo medio o intermedio.
Arritmias cardíacas
Las arritmias cardíacas en el postoperatorio suelen ser transitorias
y multifactoriales (v. ). Las causas reversibles de arritmias
cardíacas en el perioperatorio son la hipoxemia, la hipoventilación
y la hipercapnia asociada, las catecolaminas endógenas o exógenas,
las alteraciones electrolíticas, la acidosis, la sobrecarga de volumen,
la anemia y la deprivación de sustancia
Taquicardia
Entre las causas frecuentes de taquicardia sinusal en la URPA se
incluyen dolor, agitación, hipoventilación con hipercapnia aso-
ciada, hipovolemia y escalofríos. Causas menos frecuentes pero
más serias son el sangrado, el shock cardiogénico o séptico, el
embolismo pulmonar, la tormenta tiroidea y la hipertermia ma­
ligna.
Arritmias auriculares
La incidencia de aparición de una arritmia auricular en el postope-
ratorio suele ser de un 10% tras una cirugía mayor no cardiotorá-
cica. La incidencia es incluso más alta tras procedimientos cardíacos
o torácicos cuando la arritmia cardíaca se atribuye con frecuencia
a irritación auricula . El riesgo de fibrilación auricular en el pos-
toperatorio se ve incrementado por la presencia de factores de riesgo
cardíacos preexistentes, balance positivo de líquidos, alteraciones
electrolíticas, y baja saturación de oxígen Estas arritmias auricu-
lares de nueva aparición no son benignas, ya que están asociadas a
una mayor estancia hospitalaria y a una mayor mortalida
Arritmias ventriculares
Es común que ocurran extrasístoles ventriculares (EV) y bigemi-
nismo ventricular en la URPA. Las EV reflejan con frecuencia un
tono nervioso simpático aumentado que suele ser secundario a la
intubación traqueal, al dolor y a la hipercapnia transitoria. La taqui-
cardia ventricular verdadera es rara y suele ser indicativa de una
patología cardíaca subyacente. En el caso de torsade de pointes, la
prolongación del QT en el ECG puede ser intrínseco o secundario
a fármacos (amiodarona, procainamida o droperidol).
Bradicardias
La bradicardia en la URPA suele ser iatrogénica. Las causas rela-
cionadas con fármacos incluyen el tratamiento con beta-bloquean-
tes,lareversióndelbloqueoneuromuscularconanticolinesterásicos,
la administración de opioides, y el tratamiento con dexmetomi-
dina. Las causas relacionadas con el procedimiento y con el paciente
son la distensión abdominal, la presión intracraneal o intraocular
aumentadas, y la anestesia espinal. Un bloqueo espinal alto, que
afecte a las fibras cardioaceleradoras que se originan desde T1 a
T4, puede provocar un bradicardia grave. La simpatectomía resul-
tante, la bradicardia, y una posible depleción del volumen intravas-
cular y un retorno venoso disminuido asociado pueden producir
una bradicardia súbita y una parada cardíaca, incluso en pacientes
jóvenes y sanos.
Fibrilación auricular
El principal objetivo en el tratamiento de una fibrilación auricular
de nueva aparición es el control de la respuesta ventricular. Los
pacientes hemodinámicamente inestables pueden requerir car-
dioversión eléctrica inmediata, pero la mayoría de los pacientes
se pueden tratar farmacológicamente con un beta-bloqueante o
con un antagonista del calci El diltiazem es el antagonista del
calcio de elección en pacientes en los que están contraindicados
los beta-bloqueantes. Si la inestabilidad hemodinámica es preo-
cupante, el esmolol, un beta-bloqueante de acción corta, es el
fármaco de elección. El control de la frecuencia con estos agentes
suele ser suficiente para cardiovertir farmacológicamente a estos
pacientes en el postoperatorio cuyas arritmias pueden ser secun-
darias a las catecolaminas. Si el objetivo del tratamiento es la
cardioversión farmacológica, se puede comenzar la administra-
ción de amiodarona en la URPA, sabiendo que la infusión intra-
venosa de este fármaco se asocia a prolongación del QT, bradicardia
e hipotensión.
Tratamiento
La urgencia en el tratamiento de las arritmias cardíacas depende
de las consecuencias fisiológicas de la arritmia, principalmente si
hay hipotensión, isquemia cardíaca o ambas. Las taquicardias dis-
minuyen el tiempo de perfusión coronaria y aumentan el consumo
miocárdico de oxígeno. Su impacto depende de la función cardíaca
del paciente, y es más dañino en pacientes con enfermedad coro-
naria. Las consecuencias de la bradicardia son peores en pacientes
con un volumen latido fijo, como en el caso de niños y pacientes
con una enfermedad pericárdica restrictiva o con taponamiento
cardíaco. Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento se basa
en identificar y corregir la causa subyacente (p. ej., hipoxemia o
alteraciones electrolíticas Cuando se contemplan las opciones
terapéuticas se debe pensar en la isquemia miocárdica o en la
embolia pulmonar.
Disfunción renal
El diagnóstico diferencial de la disfunción renal en el postoperato-
rio incluye prerrenal, renal o posrenal . La causa suele
ser multifactorial, siendo habitual una insuficiencia renal preexis-
tente que se exacerba con un daño intraoperatorio. En la URPA, el
diagnóstico debe estar enfocado en la identificación y tratamiento
de causas reversibles de oliguria (gasto urinario de <0,5ml/kg/h).
Por ejemplo, una obstrucción de la sonda urinaria o una malposi-
ción se resuelven fácilmente y suelen revisarse con frecuencia
. Siempre que sea posible, se hablará con el equipo
quirúrgico para comentar detalles del procedimiento quirúrgico
Unidad de recuperación postanestésica 2485 75
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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