Miller Anestesia

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Delirio
Aproximadamente el 10% de los pacientes adultos de más de
50 años que se intervienen de cirugía programada experimentan
algún grado de delirio postoperatorio en los 5 primeros días del
postoperatorio La incidencia es mucho más alta
en determinados procedimientos, como en la fractura de cadera
(>35% y en la artroplastia de rodilla bilateral (41% Aunque
la mayoría son pacientes ancianos que desarrollan delirio en los
primeros días del postoperatorio, no se conoce bien el porcentaje
de los que inician el delirio en la URPA. Esto se debe a que muchos
estudios que evalúan el deliro postoperatorio y la disfunción cog-
nitiva postoperatoria (POCD) no analizan la estancia en la URP
La American Psychiatric Association define el delirio como un
cambio agudo en la cognición o alteración de la consciencia que
no puede ser atribuida a ninguna condición médica preexistente,
intoxicación por sustancias o por alguna medicació sin
embargo, el riesgo de delirio postoperatorio inmediato está influen-
ciado por condiciones preexistentes como edad, estado funcional
y abuso de sustancias.
Factores de riesgo
El delirio postoperatorio persistente se asocia generalmente a
pacientes anciano Es una complicación muy costosa, tanto en
términos humanos como económicos, porque incrementa la estan-
cia hospitalaria, el coste farmacológico y la mortalidad. En el caso
de pacientes adultos se puede identificar a aquellos que tienen
riesgo de desarrollar delirio antes de la cirugía. Los factores de
riesgo preoperatorios más significativos incluyen: 1) edad avanzada
(>70 años), 2) alteración cognitiva preoperatoria, 3) disminución
del estado funcional, 4) abuso de alcohol y 5) unos antecedentes de
delirio. Los factores intraoperatorios predictivos de delirio son la
pérdida de sangre durante la cirugía, un hematocrito de menos del
30%, y el número de transfusiones realizada En pacientes
adultos, no se ha demostrado que las alteraciones hemodinámicas
intraoperatorias (hipotensión la administración de óxido
nitros y la técnica anestésica (anestesia general o anestesia
regional incrementen el riesgo de delirio postoperatorio o dis-
función cognitiva postoperatoria prolongada.
La evaluación clínica en la URPA de un paciente con delirio
incluye una evaluación exhaustiva de cualquier enfermedad sub-
yacente o alteración metabólica, como encefalopatía hepática y/o
renal. El diagnóstico diferencial para el delirio postoperatorio debe
excluir o tratar factores iatrogénicos, como hidratación inadecuada,
medicación perioperatoria, hipoxemia arterial, hipercapnia, dolor,
sepsis y alteraciones electrolíticas.
Manejo
La identificación de pacientes de alto riesgo antes de su ingreso en
la URP es de mucha utilidad. Aquellos que están muy agita-
dos pueden requerir contención y/o personal para controlar su
comportamiento y evitar que se dañen a sí mismos. La identifica-
ción precoz de los pacientes de alto riesgo puede también guiar el
tratamiento farmacológico postoperatorio. Los pacientes ancianos
de más de 60 años que van a someterse a una cirugía menor deben
ser intervenidos en un centro ambulatorio para minimizar la inci-
dencia de POC
Confusión postanestésica
El delirio postoperatorio persistente no debe confundirse con la
confusión que siente el paciente al despertar, que es un estado de confusión transitorio asociado al despertar de una anestesia general.
Es frecuente en niños, y más del 30% de la agitación o del delirio
ocurre en algún momento de su estancia en la URP Ocurre
con frecuencia en los primeros 10 minutos de la recuperación, pero
puede empezar más tarde en el caso de niños que salen dormidos
del quirófano. El pico de edad es entre 2 y 4 años. A diferencia del
delirio, la confusión postanestésica se resuelve rápidamente y le
sigue una recuperación sin problema
En los niños, la confusión postanestésica se asocia conmayor
frecuencia a un rápido «despertar» tras una anestesia inhalatoria.
Aunque se ha observado con el isofluran y, en menor grado, con
el halotan se asocia más a menudo a los gases más insolubles,
como el sevofluran y el desflurano. En estudios que han com-
parado el sevoflurano con el propofol, se ha visto que con este
último el despertar era mucho más suave que con el sevoflurano a
pesar de que el despertar fuera rápido. Se ha observado también
que retrasar el despertar mediante disminución lenta de la concen-
tración de sevoflurano inhalada no reduce la incidencia de
confusió .
Además de un rápido despertar, la literatura recoge otros
factores etiológicos, como características intrínsecas del anestésico,
dolor postoperatorio, tipo de cirugía, edad, ansiedad preoperatoria,
temperamento subyacente y medicaciones asociadas. Conocer
todas estas condiciones permite identificar y tratar aquellos niños
que tienen mayor riesgo de padecer esta condició
Se deben tomar medidas preventivas simples para tratar a los
niños que presentan mayor riesgo. Entre éstas se incluyen el trata-
miento de la ansiedad preoperatoria, el tratamiento del dolor post­
operatorio y proporcionar un ambiente de tranquilidad en la sala
de recuperación. Los fármacos utilizados para tratar el delirio o el
estado confusional en niños son el midazola , la clonidin ,
2488 Cuidados postoperatorios VI
Tabla 75-12Antieméticos frecuentemente utilizados (dosis de adultos)
Anticolinérgicos
Escopolamina (0,3-0,65 mg i.v.)
Escopolamina (1,5 mg) en parche transdérmico en un área sin pelo por
detrás de la oreja antes de la cirugía (retirarlo 24 horas después)
Antihistamínicos
Hidroxicina (12,5-25 mg i.m.)
Fenotiazinas
Prometazina (12,5-25 mg i.m.)
Butirofenonas
Droperidol (0,625-1,25 mg i.v.); con monitorización ECG porque prolonga
el intervalo QT hasta 2-3 horas tras su administración; se recomienda un
ECG de 12 derivaciones preoperatorio
Procinéticos
Metoclopramida (10-20 mg i.v.; no administrar si hay obstrucción
gastrointestinal)
Antagonistas del receptor de la serotonina
Ondansetrón (4 mg i.v. 30 minutos antes de finalizar la intervención)
Anzemet (12,5 mg i.v. 15-30 minutos antes de terminar la intervención)
Vasopresores
Efedrina (25 mg i.m. junto con hidroxicina 25 mg)
Corticosteroides
Dexametasona (4-8 mg i.v. en la inducción anestésica)