Miller Anestesia

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la dexmetomidin el fentanil el ketorolac y la fisioes-
tigmin . En niños, el ansiolítico preoperatorio que más se utiliza
es el midazolam, si bien éste presenta datos contradictorios. Aunque
el midazolam se asocia generalmente a una disminución de la inci-
dencia y duración del delirio postoperatorio, no todos los estudios
están de acuerdo. En los estudios en los que no se ha demostrado
el beneficio de este fármaco, no queda claro si el midazolam es un
factor independiente o meramente un reflejo de otras variables
preoperatoria .
La incidencia de la confusión postoperatoria en adultos es
significativamente menor que en niños. Se estima que oscila entre
el 3% y el 4,7 Un estudio halló factores de riesgo relacionados
con la anestesia y la cirugía, entre los que se incluían medicación
preoperatoria con midazolam (OR 1,9), cirugía de mama (OR
5,190), cirugía abdominal (OR 3,206) y, en menor medida, el
tiempo quirúrgic
Retraso en el despertar
Incluso tras una cirugía y anestesia prolongadas debe producirse
una respuesta a estímulos a los 60-90 minuto . Cuando se
produce un retraso en el despertar, es importante evaluar los signos
vitales (presión arterial sistémica, oxigenación arterial, ECG y tem-
peratura corporal) y realizar un examen neurológico (los pacientes
pueden estar hiperrefléxicos en el postoperatorio inmediato). La
pulsioximetría, los gases arteriales y el pH pueden detectar pro-
blemas en la oxigenación y en la ventilación. Pueden hacerse otras
analíticas para evaluar posibles alteraciones electrolíticas y tras-
tornos metabólicos (glucemia).
La sedación residual por fármacos anestésicos es la causa
más frecuente de retraso en el despertar en la URPA. Si los efectos
residuales de los opioides son una causa posible de retraso en el
despertar, hay que administrar naloxona de manera cuidadosa,
titulando la dosis (incrementos de 20-40 mg en pacientes adultos),
teniendo en cuenta que este tratamiento antagoniza la analgesia
inducida por opioides. La fisioestigmina puede también ser de
utilidad para revertir los efectos sedantes en el sistema nervioso
central de fármacos anticolinérgicos (sobre todo de la escopola-
mina). El flumazenilo es un antagonista específico de los efectos
residuales de las benzodiazepinas. En ausencia de efectos farmaco-
lógicos que expliquen el retraso en el despertar, es importante
considerar otras causas, como la hipotermia (<33 °C), la hipoglu-
cemia y la presión intracraneal elevada. La tomografía computari-
zada puede estar indicada en pacientes en los que se sospeche un
retraso en el despertar de causa neurológica. Si la hipoglucemia es
una posibilidad, se debe medir la glucemia, al igual que en el caso
de pacientes con diabetes mellitus insulina-dependiente conocidos.
El bloqueo neuromuscular también puede ser una causa de retraso
en el despertar. La confirmación con estimulación de nervio peri-
férico y la administración de sugammadex deben corregir esta
situación.
Criterios de alta
Aunque los criterios específicos de alta en la URPA pueden variar,
se pueden aplicar ciertos principios generales Para
resumir se puede decir que no es necesario cumplir una estancia
mínima en la URPA. Los pacientes deben ser observados hasta
que pase el riesgo de depresión ventilatoria y su estado mental
vuelva a la normalidad. Los criterios hemodinámicos deben ser
adaptados a cada paciente sin tener unos requisitos de valores de
presión sanguínea y frecuencia cardíaca determinados. Una valo-
ración y documentación por escrito de la función nerviosa peri-
férica al alta de la URPA pueden ser útiles para el caso de que el
paciente desarrolle una neuropatía periférica en el postoperatorio
tardío.
Sistemas de puntuación postanestesia
En 1970, Aldrete y Kroulik desarrollaron un sistema de puntua-
ción postanestesia para monitorizar la recuperación de la anes-
tesia. El sistema original de Aldrete asigna un número de 0, 1 o 2
a cinco variables: actividad, respiración, circulación, nivel de cons-
ciencia y color. Una puntuación de 9 o 10 se consideraba adecuada
para dar el alta de la URP A lo largo de los años, este sistema
ha sido modificado para ir a la par con los avances tecnológicos y
la práctica anestésica, incluyéndose la expansión de la cirugía
ambulatoria. En 1995, la pulsioximetría reemplazó la evaluación
visual de la oxigenación y se añadieron valoraciones adicionales
para adaptarse a los pacientes de cirugía ambulatoria
Con el incremento del número y de la complejidad de las
cirugías ambulatorias, los criterios de alta han sido corregidos por
varios autores para incluir la cercanía del domicilio. El PADSS
resultante, o lo que es lo mismo, el sistema de puntuación de alta
postanestesia, sigue evolucionando. En un principio se basó en
cinco criterios: signos vitales, deambulación y estado mental, dolor
y náuseas y vómitos, sangrado quirúrgico, e ingesta/eliminación
de líquidos. La versión actual ha sido modificada para separar
dolor y náuseas/vómitos, así como para eliminar la necesidad de
orinar antes de recibir el alt En el contexto de la cirugía
ambulatoria, el dolor postoperatorio es la causa más frecuente de
retraso en el alta y de ingreso hospitalario no planificado .
En un intento de mejorar el grado de satisfacción del paciente
y ajustar el alta del paciente, Chung y cols. identificaron un sub­
grupo de pacientes de alto riesgo que se pueden beneficiar de
tratamiento analgésico profiláctico intensivo. Este estudio de
10.008 pacientes consecutivos de cirugía ambulatoria halló que la
incidencia e intensidad del dolor postoperatorio incrementaba
con el aumento del IMC y la duración de la anestesia. Los proce-
dimientos urológicos y ortopédicos fueron los factores quirúrgicos
más significativo
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Sección VI
Cuidados postoperatorios
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Tabla 75-13Resumen de las recomendaciones al alta
1. Los pacientes deben estar conscientes y orientados o tener un estado
mental similar al previo.
2. No se requiere una estancia mínima.
3. Los signos vitales deben estar estables y dentro de unos límites
aceptables.
4. Se debe dar el alta una vez que los pacientes hayan alcanzado unos
criterios específicos.
5. El uso de unos criterios de puntos puede ayudar para documentación o
ajuste del alta.
6. La tolerancia oral a líquidos claros y la micción espontánea no son parte
de un protocolo rutinario de alta, aunque pueden ser necesarios en
determinados pacientes.
7. Los pacientes ambulantes deben recibir el alta siempre que haya un
adulto responsable que les acompañe a casa.
8. Los pacientes ambulantes deben irse con unas instrucciones escritas
donde se hable de dieta, medicación, actividad y un número de
teléfono al que llamar en caso de necesidad.
Adaptada de Practice Guidelines for Postanesthetic Care.Anesthesiology 96:
742-752, 2002.