Miller Anestesia

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creatina-fosfocinasa en la URP . La hidratación agresiva precoz
para mantener el gasto urinario es la principal medida del trata-
miento. Se pueden utilizar los diuréticos de asa para evitar la
sobrecarga de volume Con frecuencia se utilizan la infusión
de manitol para mejorar la eliminación de la mioglobina de los
túbulos renales, y el bicarbonato para proteger de la toxicidad de
la mioglobina pero no proporcionan grandes beneficios. En un
estudio de más de 2.000 pacientes de traumatología que tenían
rabdomiólisis, la infusión de manitol y de bicarbonato no demos-
tró que disminuyera la incidencia de insuficiencia renal agud
No hay evidencia de que la dopamina a dosis dopa sirva de pro-
tección renal en este context
Temblores y temperatura corporal
Los temblores postoperatorios ocurren con frecuencia después de
una anestesia general o epidural (v. cap. 38). La incidencia de tem-
blores postoperatorios puede ser de hasta el 68% (entre el 5% y el
65%) tras la anestesia general y de un 33% tras la anestesia epidural.
Los factores de riesgo incluyen sexo masculino y tipo de agente
inductor; así, por ejemplo, el propofol se asocia a un mayor temblor
postoperatorio que el pentota
Mecanismo
Los temblores postoperatorios se asocian generalmente, pero no
siempre, a la presencia de hipotermia. Aunque los mecanismos
termorreguladores pueden explicar los temblores en el paciente
hipotérmico, hay varios mecanismos que pueden explicar los
temblores en el paciente normotérmico. Uno de estos mecanis-
mos se basa en la observación de que el cerebro y la médula no
se recuperan de manera simultánea de la anestesia general. La
médula espinal recupera más rápidamente su función, y por ello
se cree que se desinhiben los reflejos espinales manifestándose
como actividad clónica. Esta teoría se apoya en el hecho de que
el doxapram, un estimulante del sistema nervioso central, es útil
para disminuir los temblores postoperatorios. Otros meca­
nismos incluyen la acción de los receptores opioides kappa,
los receptores N-metil-d-aspartato (NMDA) y los receptores
5-hidroxitriptamina.
Tratamiento
Se debe proceder a la identificación y al tratamiento de la hipoter-
mia, si la hay. Una temperatura corporal precisa se obtiene con
mayor facilidad a nivel del tímpano. Las medidas en axila, recto o
nasofaringe son menos precisas y pueden infraestimar la tempera-
tura central. Los calentadores de aire son un buen medio para
calentar al paciente hipotérmico. Varios opioides, el ondansetró
y la clonidin han demostrado su eficacia para abolir los tem-
blores una vez que éstos han comenzado, pero en pacientes adultos,
la meperidina a dosis de 0,35 a 0,4mg/kg (12,5 a 25mg i.v.) es el
fármaco que más se utiliza. Se ha demostrado que la administra-
ción de bajas dosis de ketamina (0,5mg/kg i.v.) antes de la anestesia
genera o regiona es una medida profiláctica efectiva.
Efectos clínicos
Además de provocar un importante malestar en el paciente, el
temblor postoperatorio incrementa el consumo de oxígeno, la
producción de CO2 y el tono simpático. Se asocia con incre-
mento del gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca, la presión san-
guínea y la presión intraocular. Los pacientes hipotérmicos que
llegan a la URPA deben ser calentados precozmente para evitar
estas complicaciones inmediatas, así como las consecuencias
tardías de la hipotermia. La hipotermia ligera a moderada (33 a
35 °C) inhibe la función plaquetaria, la actividad de los factores
de la coagulación y el metabolismo de los fármacos. También
exacerba el sangrado postoperatorio, prolonga el bloqueo neu-
romuscular y puede retrasar el despertar. Mientras que estas
consecuencias inmediatas se asocian con una estancia prolon-
gada en la URP los efectos deletéreos a largo plazo incluyen
una mayor incidencia de isquemia e infarto de miocardio, retraso
en la cicatrización de las heridas, y aumento de la mortalidad
perioperatoria.
Náuseas y vómitos
postoperatorios
Sin una adecuada intervención profiláctica, aproximadamente
una tercera parte de los pacientes que reciben anestesia inhala-
toria desarrollarán NVPO (con un rango que oscila entre el 10%
y el 80%) . Las consecuencias de las NVPO inclu-
yen retardo en el alta de la URPA, ingreso hospitalario impre-
visto, aumento de la aspiración pulmonar y un importante
malestar postoperatorio. La capacidad de identificar a pacientes
de alto riesgo para una intervención profiláctica puede mejorar
mucho la calidad de la estancia en la URPA. Desde la perspec-
tiva del paciente, las NVPO son más molestas que el dolor pos-
toperatorio.
Prevención y tratamiento
Entre las medidas profilácticas para la prevención de las NVPO
se incluyen la modificación de la técnica anestésica y el trata-
miento farmacológico. En un estudio multicéntrico aleatorizado
controlado multifactorial, Apfel y cols. estudiaron la eficacia de
seis intervenciones profilácticas en pacientes de alto riesgo
(riesgo de NVPO >40% . Las intervenciones eran farmaco-
lógicas y estaban relacionadas con la técnica. Dentro de las
farmacológicas se incluyó droperidol, 1,25 mg; dexametasona,
4 mg; u ondansetrón, 4 mg. La intervención anestésica incluía
propofol en lugar de anestésicos volátiles, nitrógeno en lugar de
óxido nitroso, o remifentanilo en lugar de fentanilo. Más de
4.000 pacientes fueron asignados a 64 posibles combinaciones.
El estudio arrojó que cada uno de los tres antieméticos redujo
el riesgo relativo de NVPO en el mismo grado (26%). Juntos,
el propofol (disminuye un 19%) y el nitrógeno (disminuye
un 12%) redujeron el riesgo relativo de NVPO en el mismo
grado.
Aunque las medidas profilácticas para prevenir las NVPO
son más eficaces que las terapéuticas, algún paciente requerirá
tratamiento en la URPA, incluso tras haber recibido un adecuado
tratamiento profiláctico. No hay evidencia de que alguno de los
antagonistas del receptor de la serotonina que se prescriben habi-
tualmente sea más efectivo que otro. En la se enumeran
las diferentes clases de fármacos antieméticos comúnmente pres-
critos en la URPA. Si una dosis de antiemético administrada a
tiempo es ineficaz, administrar más dosis del mismo fármaco en la
URPA no tiene por qué ser eficaz.
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Sección VI
Cuidados postoperatorios
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