Miller Anestesia

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etiológicos frecuentes se encuentran la acidosis respiratoria, la
hipotermia o ambos. La obstrucción de la vía aérea superior
como resultado del efecto residual persistente de los anestésicos
volátiles o de los opioides (o de ambos) puede producir acidosis
respiratoria progresiva una vez que el paciente ha sido admitido
en la URPA y la estimulación externa es mínima. Maniobras
sencillas como calentar al paciente, dar soporte a la vía aérea y
corregir alteraciones de electrolitos pueden facilitar la recupe-
ración del bloqueo neuromuscular. El uso de sugammadex, en
vez de neostigmina, puede reducir la incidencia del bloqueo
neuromuscular residual.
Laringoespasmo
El laringoespasmo es un espasmo brusco de las cuerdas vocales en
el que se obstruye por completo la luz laríngea. Suele ocurrir en el
período de transición, cuando el paciente, ya extubado, está saliendo
de la anestesia general. Aunque lo más probable es que esto ocurra
en el quirófano en el momento de la extubación traqueal, también
puede ocurrir en pacientes que llegan a la URPA dormidos tras una
anestesia general y se despiertan.
El laringoespasmo suele revertir con presión positiva (pre-
siones de 40 cmH2O) sobre la mandíbula. Si esto falla, es necesario
relajar al paciente con succinilcolina (0,1-1mg/kg i.v.o 4mg/kg
i.m.). No se debe forzar la intubación traqueal a través de una glotis
cerrada por un laringoespasmo.
Edema o hematoma
El edema de la vía aérea es una posible complicación en pacientes
que han sido sometidos a procedimientos prolongados en prono
o en posición de Trendelemburg. También en los que ha sido
necesario reponer grandes cantidades de volumen por pérdida
importante de sangre. Aunque el edema facial y escleral es un signo
importante que puede alertar al médico de un posible edema de
vía aérea, un edema significativo del tejido faríngeo puede no estar
acompañado de signos externos visibles. Además del edema gene-
ralizado descrito, procedimientos quirúrgicos sobre la lengua,
faringe y cuello, incluidos la tiroidectomí la endarterectomía
carotíde y procedimientos sobre la columna cervica , pueden
producir un edema localizado o hematoma. Si se va a intentar
llevar a cabo una extubación traqueal en este tipo de pacientes en
la URPA, se debe evaluar antes la viabilidad de la vía aérea. La
capacidad del paciente de respirar a través de un tubo endotra-
queal se puede evaluar aspirando la faringe oral y deshinchando
el balón neumogástrico. Con la oclusión del extremo proximal del
tubo, se pide al paciente que respire a través del tubo. Un adecuado
movimiento de aire sugiere que la vía aérea del paciente es viable
tras la extubació Un método alternativo puede ser medir la
presión intratorácica necesaria para producir una fuga alrededor
del tubo con el balón deshinchado. Este método se utilizó en un
principio para evaluar la vía aérea de pacientes pediátricos con
crup antes de la extubació Cuando se usa en pacientes con
edema orofaríngeo generalizado, la presión puede ser difícil de
medir. Por último, cuando se ventila a los pacientes por volumen
controlado, se puede medir el volumen corriente exhalado antes y
después de deshinchar el balón. Los pacientes que requieren rein-
tubación presentan por lo general una fuga más pequeña (menor
porcentaje de diferencia en el volumen exhalado antes y después
de deshinchar el balón) que aquellos que no la necesitan. Una
diferencia de más del 15,5% es el punto de corte para la extuba-
ció La presencia de una fuga del balón ayuda a que la extuba-
ción tenga éxito, pero no la garantiza; lo mismo que la ausencia de
fuga no descarta una extubación exitosa. El test de fuga no susti-
tuye al juicio clínico del médico.
Es posible que no se pueda ventilar al paciente con mascari-
lla cuando éste tiene una fuerte obstrucción de la vía aérea secun-
daria a edema o a hematoma. En el caso de hematoma tras cirugía
de tiroides o de carótida, se debe intentar descomprimir la vía aérea
quitando las grapas o las suturas de la herida y evacuar el hema-
toma. Se recomienda esta maniobra como una medida temporal,
pero no descomprimirá de manera eficaz la vía aérea si una canti-
dad significativa de sangre o de líquido (o de ambos) ha infiltrado
los tejidos de la pared faríngea. Si se requiere hacer una intubación
traqueal de emergencia, es importante tener rápido acceso al carro
de intubación difícil, y si es posible, apoyo quirúrgico por si se
necesita realizar una traqueotomía urgente. Si el paciente es capaz
de ventilar de manera espontánea, se prefiere intubarlo despierto
porque la visualización de las cuerdas con laringoscopia directa
puede no ser posible.
Síndrome de apnea obstructiva
del sueño (SAOS)
Debido a que la mayoría de los pacientes con síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS) no son obesos y a que la mayoría
está sin diagnosticar en el momento de la cirugía, el SAOS es con
frecuencia una causa importante de obstrucción de la vía aérea en
la URPA (v. .
Los pacientes con SAOS tienen una especial predisposición
a sufrir una obstrucción de la vía aérea y no deben ser extubados
hasta que no estén bien despiertos y reaccionen a las peticiones que
se les hac . Cualquier hipertrofia de tejido faríngeo en estos
pacientes no sólo aumenta la incidencia de obstrucción de la vía
aérea, sino que puede dificultar o imposibilitar la intubación por
laringoscopia direct . Una vez en la URPA, el paciente con
SAOS que ha sido extubado es muy sensible a los opioides, siendo
preferible, si se puede, utilizar técnicas de anestesia regional conti-
nua para proporcionar analgesia postoperatori . Las benzodia-
zepinas pueden tener mayor efecto que los opioides sobre el tono
muscular faríngeo, por lo que su uso en el perioperatorio puede
contribuir a la aparición de la obstrucción de la vía aérea en la
URP
Cuando se cuida a un paciente con SAOS, se debe planifi-
car a nivel preoperatorio la posibilidad de proporcionar una
CPAP en el postoperatorio inmediato. A estos pacientes se les
debe pedir que traigan su máquina de CPAP el día de la cirugía,
por lo que el equipo debe estar preparado antes de que el paciente
llegue a la URPA. Los pacientes que no usan CPAP o que no han
traído su máquina pueden requerir una mayor vigilancia respira-
toria para asegurar un ajuste adecuado de la CPAP (mascarilla o
nasal) y para determinar la cantidad de presión positiva necesaria
con el fin de prevenir la obstrucción de la vía respiratoria
superio .
Manejo de la obstrucción
de la vía aérea superior
Una vía aérea obstruida requiere atención inmediata. Se intentará
abrirla con maniobras no invasivas antes de recurrir a la rein­
tubación de la tráquea. La elevación mandibular con CPAP
(5-15 cmH2O) suele ser suficiente para mantener la vía superior
Unidad de recuperación postanestésica 2477 75
Sección VI
Cuidados postoperatorios
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