Miller Anestesia

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354 Farmacología y anestesia II
La presencia de neumopatía previa, como bronquitis crónica,
neumonía o EPOC, o el tabaquismo pueden empeorar el daño
pulmonar en respuesta a la lesión pulmonar agud Igual que la
lesión pulmonar aguda, el tabaquismo induce un estado inflama-
torio. A diferencia de la lesión pulmonar aguda, el tabaquismo
aumenta el número pero disminuye la respuesta de los macrófagos
y neutrófilos. Por tanto, estas células tienen menos capacidad de
liberar citocinas durante la infección. Además, se produce hiper-
plasia de las células en copa, descenso de la limpieza mucociliar y
aumento de la reactividad de la vía respiratoria, que contribuyen
también a la infección, al broncoespasmo y a la lesión pulmonar
agud
Efectos de los anestésicos inhalatorios
en la lesión pulmonar aguda
Estudios previos sugieren que los anestésicos volátiles pueden
aumentar la respuesta inflamatoria durante la ventilación mecá-
nica238-240, pero los resultados de otro estudio indican que la ven-
tilación con presión positiva a corto plazo con volumen corriente
alto no influye en las citocinas proinflamatorias o antiinflamato-
rias sistémicas en los pulmones de pacientes sanos anestesiados
con isofluran Los anestésicos volátiles favorecen la agregación
de macrófagos, aumentan la expresión de genes de citocinas
proinflamatorias ( , aumentan la extensión de la
lesión pulmonar y la mortalidad tras aspiración experimenta
El halotano produce también daño celular y en el ADN, fragmen-
tación nuclear y cambios tipo apoptosis en células epiteliales pul-
monares aisladas Un mecanismo por el que los anestésicos
volátiles pueden empeorar la lesión pulmonar aguda es el aumento
de la permeabilidad de la membrana alveolar. El halotano y el
isoflurano aumentan de modo transitorio el daño endotelial vas-
cular en la gammagrafí . El isoflurano aumenta también la
permeabilidad epitelial alveolar en pacientes operado El des-
flurano aumenta la peroxidación de lípidos medida en muestras
de lavado broncoalveolar de pacientes quirúrgicos sano . Estos
hallazgos indican que el desflurano puede favorecer la lesión de
la membrana alveolar pulmonar. Por el contrario, el sevoflurano
produce efectos más livianos en este modelo, lo que hace pensar
que puede tener un papel protector. Además, el isoflurano, pero
no el sevoflurano, aumenta la permeabilidad y el transporte de
albúmina en pulmones de rata aislado Esta acción perjudicial
puede estar relacionada con el aumento de la captación de albú-
mina mediada por caveolina 1. De modo similar, el pretrata-
miento con isoflurano pero no con sevoflurano aumenta el edema
pulmonar neurógeno en ratas La respuesta proinflamatoria y
el aumento de la concentración de citocina eran más pronuncia-
dos tras anestesia con desflurano que con sevofluran A dife-
rencia de los efectos transitorios del halotano y el isoflurano, el
sevoflurano en concentración alta no produce efectos significati-
vos en la integridad ni en la estructura alveolar en el cerd Sin
embargo, la administración de sevoflurano al cerdo y a pacien-
tes quirúrgicos sano produce un aumento moderado de los
mediadores inflamatorios, como leucotrieno C4, nitrato, nitrito,
factor de necrosis tumoral a, interleucina 1 b e interleucina 6. La
inhalación de anestésicos volátiles, como sevoflurano, aumenta la
proteína citocina proinflamatoria y la expresión génica en macró-
fagos de ratas con ventilación mecánic Igual que los estudios
previos, el sevoflurano tiene efectos más livianos que otros anes-
tésicos volátiles. La lesión pulmonar por ácido oleico deteriora el
intercambio gaseoso pulmonar por desequilibrio ventilación/
perfusión y cortocircuito en perros con ventilación mecánica. El
isoflurano en concentración baja acentúa este deterioro y empeora
el suministro de oxígen
No están claros los efectos de los anestésicos volátiles en
las reacciones inflamatorias pulmonares. En ciertas circunstancias los
anestésicos volátiles pueden ser antiinflamatorios y protectores ante
la lesión pulmonar. Un determinante de si los anestésicos volátiles
aumentan o disminuyen la síntesis pulmonar de citocinas es el tipo
celular estudiado y las circunstancias en las que se determina la
expresión de citocinas. Los anestésicos volátiles aumentan la secre-
ción y la expresión génica de algunas citocinas en los macrófagos
alveolares pero disminuyen la síntesis de citocinas proinflamatorias
en las células alveolares tipo I . En comparación con la anes-
tesia con tiopental, los cerdos anestesiados con sevoflurano tienen
menos expresión de factor de necrosis tumoral y de interleucina 1b
en el tejido pulmona . El pretratamiento con sevoflurano al 1,1%
reduce también de modo significativo la respuesta inflamatoria de las
células alveolares tipo II expuestas a lipopolisacárido y disminuye la
quimiotaxis de neutrófilos inducida por endotoxin Estos hallaz-
gos sugieren otro efecto posible de los anestésicos volátiles en las
respuestas inflamatorias.
En condiciones controladas los anestésicos volátiles tienden
a aumentar la síntesis de citocinas y potencian la respuesta inflama-
toria. Por el contrario, en modelos de lesión pulmonar aguda por
estimulación con lipopolisacárido, endotoxina de Escherichia coli o
Figura 12-30Cambios en la expresión de las citocinas proinflamatorias de
los macrófagos durante ventilación mecánica sin (CON, control) y con
anestésicos volátiles (HAL, halotano; ENF, enflurano; ISO; isoflurano; SEVO,
sevoflurano). Las cifras son el índice de ARNm citocina/actina b y
corresponden a la media±DE. *p < 0,05 frente al grupo control (ventilación
mecánica sin anestésicos volátiles). La expresión génica de la interleucina 1b
(IL-1b), la proteína inflamatoria de macrófago 2 (MIP-2), el interferón g (IFN-g)
y el factor de necrosis tumoral a (TNF-a) aumentó de modo significativo en
comparación con sólo ventilación mecánica. (Adaptada de Kotani N,
Takahashi S, Sessler DI y cols.: Volatile anesthetics augment expression of
proinflammatory cytokines in rat alveolar macrophages by mechanical
ventilation. Anesthesiology 91:187, 1999, con autorización.)