Miller Anestesia

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352 Farmacología y anestesia II
Además, el halotano disminuye la sensibilidad periférica y central al
dióxido de carbono en grado similar aunque los quimiorreceptores
periféricos contribuyen sólo al 15% aproximadamente de la sensibi-
lidad total al dióxido de carbono. Estos datos sugieren que la res-
puesta de los quimiorreceptores periféricos al dióxido de carbono
puede tener escasa relevancia clínica. No obstante, si se anula la
respuesta a la hipoxia de los quimiorreceptores con concentraciones
bajas de anestésicos volátiles puede haber un deterioro respiratorio
pronunciado durante los episodios de hipercapnia e hipoxia (como
los que tienen lugar en el período perioperatorio).
Respuestas ventilatorias a la hipoxemia
Los anestésicos volátiles y el óxido nitroso disminuyen la respuesta
ventilatoria a la hipoxia en animales experimentales y en el ser
humano de modo dosis-dependient . Parece que los quimio-
rreceptores periféricos son el lugar principal de esta acción inhibi-
dora. Se observa inhibición rápida (30 segundos) de la respuesta
hipóxica y reducción de la descarga nerviosa en el seno carotídeo
cuando se estimulan los quimiorreceptores periféricos durante la
administración de halotano (0,5 a 1%) en gatos descerebrado .
Por otro lado, Stuth y cols demostraron que la respuesta del
nervio frénico a la hipoxia disminuye pero no desaparece con halo-
tano en perros vagotomizados. La causa de estas diferencias puede
atribuirse al grado más intenso de hipoxia (presión parcial arterial
de oxígeno <40 mmHg) logrado en animales de experimentación
respecto al ser humano (Pao2 ∼50 mmHg). Los anestésicos volátiles
disminuyen el efecto sinérgico habitual de la hipoxia y la hipercap-
nia en la ventilación, pero la respuesta ventilatoria a la hipoxia
depende del grado en que la presión parcial arterial de dióxido de
carbono excede el umbral quimiorreflejo periférico más que en su
elevación por encima de la presión en repos . La respuesta
depende también de la presencia de NO (y presumiblemente, de un
endotelio arterial pulmonar totalmente funcional . Este último
efecto del NO puede ser más complicado porque además de la
liberación local, se libera NO en el bulbo raquídeo ventrolateral tras
la activación de los quimiorreceptores periféricos durante la hipoxia
en respuesta a la excitación simpátic .
El halotano produce también una respuesta ventilatoria bifá-
sica (similar a la observada en neonatos) en cachorros de gato que
tenían previamente una respuesta hipóxica hiperventilatoria de
tipo adult No sabemos si esta respuesta anómala durante la
anestesia con halotano está mediada por quimiorreceptores peri-
féricos, pero es poco probable que la actividad a nivel del tronco
encefálico sea la única responsable de este fenómen
La respuesta ventilatoria a la hipoxia es bastante más sensible
a los efectos de los anestésicos volátiles que la respuesta a la
hipercapni Una concentración de anestésicos volátiles tan
baja como 0,1 CAM disminuye las respuestas de los quimiorrecep-
tores periféricos. Igual que con el impulso ventilatorio hipercáp-
nico, existe controversia sobre la influencia de las concentraciones
subanestésicas de anestésicos volátiles en el impulso ventilatorio
hipóxico. La administración de 0,1 CAM de sevofluran o isoflu-
rano tiene un efecto escaso o nulo en el impulso hipóxico en el ser
human Otras investigadore han demostrado que el descenso
inducido por anestésico de la respuesta ventilatoria a la hipoxemia
aguda tiene lugar con todos los anestésicos excepto con desflu-
ran Al analizar los estudios sobre el efecto de las concentracio-
nes bajas de anestésicos volátiles en las respuestas ventilatorias
hipóxicas (incluso estudios negativos),Pandi propuso el siguiente
orden de sensibilidad: halotano (más depresor, 42%) > enflurano
(52%)>isoflurano (71%) >sevoflurano (72%) >desflurano (96%)
. De modo notable, las concentraciones subanestésicas
de desflurano disminuyen la sensibilidad hipóxica durante la hiper-
capnia, lo que indica que este anestésico tiene efecto en los quimio-
rreceptores periférico Los motivos de estas incongruencias
entre muchos de los estudios pueden estar relacionados con dife-
rencias en el estado de alerta del paciente durante la administración
de concentraciones subanestésicas de anestésico volátil, del anesté-
sico específico administrado, de la velocidad de aplicación del estí-
mulo hipóxico y de la presencia o ausencia de hipercapnia
simultánea. El descenso de la respuesta ventilatoria hipóxica aguda
puede ser específico del anestésico porque los efectos del isoflurano,
pero no del halotano o del sevoflurano, disminuyeron en presencia
de estimulación audiovisua Los mecanismos por los que las
concentraciones bajas de anestésicos volátiles disminuyen el
impulso ventilatorio hipóxico son desconocidos a pesar de un
estudio profundo. De modo interesante, la administración de
antioxidantes a voluntarios sanos revirtió el descenso de la res-
puesta ventilatoria hipóxica al halotano y el isofluran Estos
resultados sugieren que los anestésicos volátiles pueden disminuir
la respuesta hipóxica al influir en el estado de oxidación-reducción
de los elementos sensibles al oxígeno en los cuerpos carotídeos
. No está claro cómo provocan esta respuesta los antioxi-
dantes aunque podría estar relacionada con las acciones en la cadena
mitocondrial de transporte de electrones, los puntos de unión de
los anestésicos volátiles o la función del canal de potasio.
La profunda depresión de la reactividad hipóxica producida
por los anestésicos volátiles (con excepción del desflurano, como
hemos visto) indica que los pacientes pueden presentar una res-
puesta ventilatoria disminuida a la hipoxemia en la sala de reani-
Figura 12-28Análisis de los grupos de datos de 37 estudios distintos sobre
el efecto de los anestésicos volátiles a dosis bajas en la respuesta ventilatoria
aguda a la hipoxia en el ser humano. A, Los anestésicos deprimen la
respuesta ventilatoria hipóxica en el orden halotano> enflurano > isoflurano >
sevoflurano> desflurano. *p < 0,05 frente a halotano. B, Datos agrupados
según la velocidad del estímulo hipóxico. C, Datos agrupados según el
dióxido de carbono. D, Datos agrupados según si la hipoxia tiene lugar en
presencia o en ausencia de estimulación del paciente. *p < 0,05. Las barras
de error representan los intervalos de confianza al 95%. (Adaptada de Pandit
JJ: The variable effect of low-dose volatile anaesthetics on the acute
ventilatory response to hypoxia in humans: A quantitative review.
Anaesthesia 57:632, 2002, con autorización.)