Miller Anestesia

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Farmacología pulmonar 353 12
Sección II
Farmacología y anestesia
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macióndurante un tiempo después de la interrupcióndel anestésico.
La estimulación audiovisual puede atenuar los efectos de una con-
centración residual baja de anestésicos en el postoperatorio. Por el
contrario, el dolor puede ser un estímulo débil para disminuir la
respuesta ventilatoria hipóxica a los anestésicos inhalatorios. Este
fenómeno puede ser especialmente importante en los pacientes que
dependen en cierta medida del impulso hipóxico para establecer
su nivel de ventilación (p. ej., pacientes con insuficiencia respirato-
ria crónica). En estas circunstancias, la capacidad de estos pacientes
para mantener una ventilación espontánea adecuada en presencia
de un anestésico volátil puede empeorar mucho. Aunque hay pocas
diferencias con relevancia clínica entre los anestésicos volátiles en
la depresión inducida por hipoxia de la respuesta ventilatoria en
personas sanas, no se han estudiado en profundidad los efectos
en pacientes con neumopatía.
La hipoxia puede aparecer en el postoperatorio por varios
motivos. La hipoxia por difusión es bien conocida y puede ocurrir
durante la recuperación de la anestesia con óxido nitroso. La eli-
minación rápida del óxido nitroso desde la sangre a los alveolos
combinada con menor difusión de nitrógeno reduce la concentra-
ción alveolar de oxígeno. Por el contrario, es posible que no exista
hipoxia por difusión durante la anestesia con xenón porque el
coeficiente de partición sangre-gas de este gas noble (0,12) es
similar al del nitrógeno, y por tanto la difusión hacia los alveolos
puede ser más lent . No se han definido con precisión las acciones
específicas del xenón en el impulso ventilatorio hipóxico.
Lesión pulmonar aguda
Mecanismos de lesión pulmonar aguda
La lesión pulmonar aguda y el síndrome de dificultad respiratoria
aguda son trastornos inflamatorios caracterizados por infiltración
excesiva de neutrófilos, liberación de mediadores inflamatorios y
destrucción de la membrana alveolar-capilar (v. también caps. 81 y
83). Esta serie de fenómenos compromete el intercambio gaseoso
y produce edema pulmonar. Existen diversas causas de lesión pul-
monar aguda, como septicemia y ventilación con presión positiva.
La lesión pulmonar por endotoxina se caracteriza por hipoxemia
como consecuencia de desequilibrio ventilación-perfusión con
cortocircuito a través de los alveolos colapsados. Este trastorno
clínico asociado a septicemia puede reproducirse en el laboratorio
mediante inyección o inhalación de lipopolisacárido, un compo-
nente de la membrana externa de las bacterias gramnegativas. Los
lipopolisacáridos se unen al receptor tipo peaje 4 para activar el
factor nuclear kB, disminuyen el número de moléculas de adhesión
y estimulan la migración de neutrófilos inducida por citocina al
parénquima pulmonar. El epitelio alveolar, que puede lesionarse
por endotoxina, tiene un papel esencial en el mantenimiento de la
homeostasis alveolar mediante producción de proteínas específicas
como surfactante y diversas citocinas, y mediante eliminación del
exceso de líquido alveolar. Es destacable que el fracaso del epitelio
alveolar se asocia a aumento de la mortalida
La lesión pulmonar aguda inducida por respirador se mani-
fiesta como distensión intensa y daño de las estructuras broncoal-
veolares, hiperinsuflación pulmonar y bronquiectasia Las
caveolas son invaginaciones en forma de matraz de la membrana
plasmática implicadas en la endocitosis, transducción de señal y
transporte transendotelial de albúmina. La caveolina 1, una pro-
teína de membrana y componente de las caveolas endoteliales,
regula la captación y el transporte endotelial de albúmin Las
células epiteliales alveolares, neutrófilos y macrófagos pueden
liberar citocinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral
a, interleucina 1b y proteína inflamatoria del macrófago 2. Las
citocinas son mediadores importantes de la atracción y activación
de leucocitos. En general, la disminución de la respuesta de las
citocinas se considera beneficiosa para limitar la lesión pulmonar.
Por otra parte, en casos como el de los pacientes inmunodeprimi-
dos, la disminución de la liberación de mediadores inflamatorios
y la ausencia de migración de neutrófilos al pulmón inflamado
pueden aumentar el riesgo de infecciones pulmonares. Por des-
gracia, la liberación de citocinas es muy variable y depende de las
circunstancias experimentales. Por ejemplo, sólo con alterar la
táctica ventilatoria pueden cambiar las respuestas de las citocinas
pulmonares al lipopolisacárido231, y la ventilación con presión
positiva en ausencia de anestesia puede empeorar las respuestas
inflamatoria Los mecanismos moleculares que intervienen en
la lesión pulmonar aguda no están bien definidos. El óxido nítrico,
derivado de la sintasa de óxido nítrico inducible (iNOS) en res-
puesta a la inflamación y a la endotoxina, puede tener un papel
relevante en la lesión pulmonar aguda porque la inhibición de la
iNOs reduce de modo considerable la filtración linfática pulmo-
nar y mejora la oxigenación durante la hipoxemia en la oveja
conscient
Figura 12-29Efecto de isoflurano (simulado), antioxidantes (AOX) y placebo en la respuesta hipóxica aguda en un paciente. A, Depresión de la respuesta
hipóxica por isoflurano y su reversión por antioxidantes. B, El isoflurano reduce la respuesta hipóxica pero el placebo (PLCB) no la revierte. C, El isoflurano
simulado o los antioxidantes no alteran de modo apreciable la respuesta hipóxica. (De Teppema LJ, Romber RR, Dahan A: Antioxidants reverse reduction of the
human hypoxic ventilatory response by subanesthetic isoflurane. Anesthesiology 102:747, 2005, con autorización.)