Miller Anestesia

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348 Farmacología y anestesia II
mientras que el isoflurano, el sevoflurano y el enflurano deprimen
la contracción diafragmática principalmente mediante alteraciones
en la transmisión neuromuscula . El isoflurano, el enflurano y
el sevoflurano reducen la tensión del diafragma en respuesta a la
estimulación del nervio frénico. Aunque estos hallazgos podrían
explicar en parte las observaciones clínicas en el ser humano, existe
un amplio abanico de variaciones de especie que dificultan la extra-
polación de los experimentos animales al ser humano. De forma
similar a los anestésicos volátiles, el óxido nitroso altera la función
de la pared torácica y la respiración mediante un cambio en la
distribución y secuencia del impulso nervioso para los músculos
respiratorio El óxido nitroso disminuye el volumen corriente
como consecuencia de una reducción del movimiento de la parrilla
costal y un aumento de la actividad espiratoria fásica en el ser
humano. Por el contrario, el xenón no altera la presión transdia-
fragmática ni la electromiografía diafragmática porque este gas
noble mantiene la transmisión neuromuscular
El trabajo respiratorio expresado en julios se define como la
presión o la fuerza multiplicada por el volumen corriente durante
la inspiración. El trabajo respiratorio del pulmón puede descompo-
nerse en trabajo elástico (necesario para superar el retroceso del
pulmón) y trabajo resistivo (necesario para superar la resistencia al
flujo de la vía respiratoria y la resistencia viscoelástica del tejido
pulmonar en ausencia o en presencia de un aparato de vía respira-
toria). El trabajo respiratorio suele calcularse a partir de las curvas
de volumen corriente-presión transpulmonar. Los anestésicos volá-
tiles aumentan el trabajo respiratorio en adultos y niños. La aneste-
sia con sevoflurano aumenta la presión viscoelástica y elástica en el
pulmón, lo que indica un descenso de la distensibilidad pulmonar
en la periferia del pulmón más que en la vía aérea en ratas sana .
Este hallazgo está respaldado a nivel histológico por la observación
de zonas aumentadas de colapso alveolar alternando con hiperin-
suflación. Por el contrario, la mayoría de los estudios en el ser
humano indican que las concentraciones bajas de anestésicos volá-
tiles disminuyen de modo significativo la resistencia del sistema
respiratorio alto y bajo . En un modelo murino de asma
crónica, la anestesia con sevoflurano disminuyó de modo significa-
tivo la resistencia en la vía respiratoria central y distal, además de
bajar la resistencia en la periferia del pulmó . Estos hallazgos
sugieren que el sevoflurano tiene un efecto favorable en presencia
de obstrucción crónica de la vía respiratoria e implica que los anes-
tésicos volátiles disminuyen el trabajo respiratorio .
La espiración se ve afectada de modo pasivo por las caracte-
rísticas de retroceso del pulmón durante la respiración normal. En
pacientes anestesiados, la respuesta ventilatoria a la resistencia espi-
ratoria disminuye más que la respuesta a la resistencia inspiratoria.
El ser humano consciente y anestesiado presenta un descenso de la
frecuencia respiratoria durante las fuerzas resistivas espiratorias,
pero la asincronía en el movimiento parrilla costal-pared abdominal
que reduce la efectividad de la ventilación y aumenta el dióxido de
carbono afecta sólo las personas anestesiada . Este concepto puede
ser particularmente importante en pacientes anestesiados con respi-
Figura 12-20Inhibición de las motoneuronas hipoglosas inspiratorias (XII)
con una concentración subanestésica (0,3 concentración alveolar mínima) de
isoflurano en ausencia y presencia de dosis graduadas de serotonina (5-HT).
Esta inhibición en presencia de 5-HT descarta un papel importante de los
canales K+ . Nótese el descenso considerable de la actividad del nervio
hipogloso ( ≈60%) con el isoflurano a diferencia de la actividad del nervio
frénico (ANF) ( < 10%). Fn representa la frecuencia de descarga máxima
espontánea neuronal. Las letras a hasta d indican los registros en los que se
muestran vistas ampliadas en el tiempo. AN, actividad neuronal. (De Brandes
IF, Zuperku EJ, Stucke AG y cols.: Isoflurane depresses the response of
inspiratory hypoglossal motoneurons to serotonin in vivo. Anesthesiology
106:736, 2007, con autorización.)
Figura 12-21Registro representativo de una persona despierta y durante
anestesia con halotano. Los tres trazados superioresson electromiogramas.
Los trazados inferiores representan dimensiones de la parrilla costal y
abdomen medidos mediante pletismografía por impedancia. Los círculos
huecos y macizos señalan el comienzo y el final de la inspiración,
respectivamente. Nótese que las amplitudes de los movimientos de la parrilla
costal y del abdomen disminuyen durante la anestesia con halotano, pero la
relación entre sus amplitudes se mantiene. (De Warner DO, Warner MA,
Ritman ML: Human chest wall function while awake and during halothane
anesthesia. I. Quiet breathing. Anesthesiology 82:6, 1995, con autorización.)
Figura 12-22Diagrama de un corte mediosagital del tórax en estado
despierto (líneas azules) y anestesiado (líneas amarillas) con una
concentración alveolar mínima de halotano de 1,2. La configuración de la
pared torácica se realizó con imágenes del tórax obtenidas mediante
tomografía computarizada rápida tridimensional. (Adaptada de Warner DO,
Warner MA, Ritman EL: Atelectasis and chest wall shape during halothane
anesthesia. Anesthesiology 85:49, 1996, con autorización.)