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Anestésicos inhalatorios:
metabolismo y toxicidad
Jackie L. Martin
Puntos clave
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1.
El hígado es el principal órgano del metabolismo
farmacológico endógeno y exógeno. El primer paso en
el metabolismo de los fármacos es la producción de
metabolitos más hidrosolubles y por tanto de
eliminación más fácil. Los fármacos en ocasiones se
biotransforman en metabolitos más reactivos que
pueden producir efectos tóxicos.
2.
Las enzimas de fase 1 y fase 2 catalizan la mayor parte
del metabolismo de los fármacos. Las enzimas de
fase 1 más importantes son las monooxigenasas del
citocromo P450 (CYP). Cerca de 50 de las más de
1.000 isoformas de CYP son funcionalmente activas
en seres humanos. La isoforma predominante en el
metabolismo de los anestésicos inhalatorios es la
CYP2E1. La enzima de fase 2 más importante es
la uridina difosfato glucuroniltransferasa.
3.
Hay muchos factores que afectan al metabolismo de
los fármacos. Quizá los más importantes son los factores
farmacogenéticos. La genética determina en última
instancia la absorción, distribución, metabolismo y
excreción. Otros determinantes importantes son los
factores ambientales, la edad, el sexo, las enfermedades
y otros fármacos. La inducción o inhibición de las
enzimas CYP debido a tratamientos simultáneos puede
tener un impacto importante en la concentración
terapéutica del fármaco y en sus efectos farmacológicos.
4.
La farmacogenómica, o influencia de la variación de
secuencias de ADN en el efecto de un fármaco,
proporciona una base para la comprensión de las
variaciones interindividuales que se observan en la
respuesta a los fármacos.
5.
El óxido nitroso y el xenón son anestésicos no
halogenados. El xenón actualmente no está aprobado
para uso médico; sin embargo, aparte de su precio
puede ser el agente anestésico ideal y el más
respetuoso con el medio ambiente.
6.
La base inmunológica de la hepatitis secundaria a
anestésicos está apoyada por la combinación de
anticuerpos asociados a los fármacos, la necesidad
aparente de sensibilización previa y la asociación de
fiebre y eosinofilia.
7.
El halotano, el enflurano, el isoflurano, y el desflurano se
metabolizan a derivados proteicos hepáticos
trifluoroacetilados que pueden producir lesión hepática
en pacientes susceptibles. La tendencia a producir lesión
parece coincidir con el metabolismo de la droga original:
halotano (20%)
>> >>
enflurano (2,5%)
>>
isoflurano
(0,2%)
>
desflurano (0,02%). La incidencia de hepatitis
por halotano en adultos es aproximadamente de 1 por
10.000. El sevoflurano no produce derivados proteicos
acilados.
8.
Se han descrito casos de hepatitis por halotano en
niños. Parece que la incidencia es de 1 por 200.000.
9.
Se ha descrito toxicidad y lesión hepática después de
exposiciones repetidas en distintas ocasiones a
diferentes anestésicos fluorados. Este fenómeno de
sensibilidad cruzada también se ha descrito con los
hidrofluorocarbonos, los agentes de sustitución del
clorofluorocarbono.
10.
El sevoflurano se metaboliza a hexafluoroisopropanol,
formaldehido, flúor inorgánico y dióxido de carbono.
Aunque se han descrito concentraciones altas de flúor
después de la anestesia con sevoflurano, no se ha
observado lesión renal secundaria a flúor.
11.
El principal producto de degradación del sevoflurano es
el compuesto A. Este es un éter de vinilo nefrotóxico
que induce lesión renal dependiente de la dosis y del
tiempo. Parece que el umbral para la lesión renal en
ratas y seres humanos es de aproximadamente
150 ppm-horas de exposición al compuesto A (50ppm
durante 3 horas). Este umbral sólo se alcanza en
anestesia prolongada con sevoflurano y se observan
cambios en la glucosuria y enzimuria. La concentración
de urea y creatinina en plasma no varía. Hasta el
momento no se ha observado toxicidad renal
significativa con la utilización de sevoflurano.
12.
El absorbente de dióxido de carbono desecado y las
interacciones con los anestésicos inhalatorios pueden
producir monóxido de carbono en el circuito anestésico
(desflurano
>>>
enflurano
>
isoflurano). El halotano
y el sevoflurano forman cantidades despreciables.
13.
Los nuevos absorbentes de CO
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a base de hidróxido
cálcico, como el Amsorb y el DragerSorb Free, no
contienen ni NaOH ni KOH y por tanto son químicamente
inertes y no degradan los anestésicos inhalados a
monóxido de carbono, ni el sevoflurano a compuesto A.
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