485 / 2894
16
Anestésicos intravenosos
J.G. Reves, Peter S.A. Glass, David A. Lubarsky, Matthew D. McEvoy
y Ricardo Martinez-Ruiz
Puntos clave
485
1.
La introducción del tiopental en la práctica clínica, en
1934, marcó el inicio de la anestesia intravenosa
moderna. Hoy en día, se utilizan numerosos anestésicos
intravenosos para la inducción y el mantenimiento de la
anestesia y para la sedación consciente.
2.
El anestésico intravenoso que más se utiliza en la actualidad
es el propofol, un alquilfenol que se presenta formulado en
emulsión lipídica. Este fármaco logra un inicio y un fin del
efecto rápidos, así como una disminución del tiempo
dependiente del medio de 10 minutos, cuando su infusión ha
durado menos de 3 horas, y por debajo de 40 minutos,
cuando se realizan infusiones de hasta 8 horas. Parece que
su mecanismo de acción consiste en potenciar las corrientes
de cloro inducidas por el ácido
g
-aminobutírico (GABA).
A dosis terapéuticas, el propofol provoca una depresión
moderada de la ventilación. Asimismo, induce una
disminución de la presión arterial en función de la dosis que
se administre, sobre todo por la reducción del gasto
cardíaco y de la resistencia vascular sistémica. Una
característica exclusiva del propofol es su efecto antiemético,
que sigue estando presente incluso a concentraciones por
debajo de las que producen sedación. La dosis de inducción
es de 1-2mg/kg para la pérdida de consciencia, con una
velocidad de infusión para el mantenimiento de la anestesia
de 100-200
m
g/kg/min. Para una sedación consciente, suele
bastar una velocidad de 25-75
m
g/kg/min.
3.
Hasta hace poco, los barbitúricos eran los fármacos de
inducción intravenosos que más se utilizaban. El tiopental
consigue un inicio y un fin del efecto rápidos cuando se
utiliza en dosis única, pero se acumula con rapidez si
se administra durante períodos prolongados, lo que
conlleva una recuperación lenta. El metohexital tiene un
inicio y un fin del efecto rápidos, similar a los del propofol,
para procedimientos que duren menos de 2 horas. Los
barbitúricos se administran en forma de sales de sodio
diluidas en agua a un pH alcalino. Al igual que el propofol,
se cree que ejercen su efecto hipnótico a través del
receptor GABA
A
. Los barbitúricos proporcionan
protección cerebral, y en general se usan por este efecto.
Provocan una disminución moderada, dependiendo de la
dosis, en la presión arterial (principalmente secundaria a
vasodilatación periférica), y también reducen el impulso
respiratorio. Los barbitúricos están contraindicados en el
caso de pacientes con porfiria. La dosis de inducción del
tiopental es de 4mg/kg, y la del metohexital de 2mg/kg.
Se puede utilizar el metohexital para el mantenimiento de
la anestesia a dosis de 100-200
m
g/kg/min o para una
sedación consciente a dosis de 25-75
m
g/kg/min.
4.
Las benzodiazepinas se emplean sobre todo como
premedicación para producir ansiólisis y amnesia, o para
inducir sedación consciente. El midazolam es la
benzodiazepina hidrosoluble que más se utiliza por vía
intravenosa debido a que su inicio y fin del efecto son
relativamente rápidos, y a que carece de metabolitos
activos, frente a otras benzodiazepinas (p. ej., el diazepam).
El inicio de acción del midazolam es más lento que el del
propofol y el de los barbitúricos, y el fin del efecto, en
especial cuando se utiliza en dosis altas o en infusiones
prolongadas, es mucho más largo que el del propofol o el
del metohexital. Las benzodiazepinas actúan a través del
receptor GABA. El flumazenilo es un antagonista específico
de las benzodiazepinas. Puede usarse para revertir los
efectos de éstas. En general, las benzodiazepinas sólo
producen un ligero descenso de la presión arterial y una
depresión respiratoria entre leve y moderada. La dosis de
midazolam necesaria para causar ansiólisis y sedación ligera
es de 0,015-0,03mg/kg por vía intravenosa, y suele ser
necesario repetirla cada 30-60 minutos.
5.
La ketamina es un derivado de la fenciclidina
completamente diferente de los hipnóticos antes
mencionados. Produce un estado disociativo de hipnosis
y analgesia. Se ha utilizado para la inducción y el
mantenimiento de la anestesia. La ketamina actúa sobre
todo, pero no de manera exclusiva, a través del receptor
N
-metil-
d
-aspartato (NMDA). La ketamina, a dosis altas, se
asocia a graves efectos secundarios psicológicos y otros
muchos efectos secundarios. Últimamente se la ha utilzado
sobre todo por su efecto analgésico. Tiene un inicio y un fin
de acción relativamente rápidos, incluso tras una infusión de
varias horas. Posee un efecto simpaticomimético que
conserva la función cardíaca. Ejerce un escaso efecto sobre
el sistema respiratorio y tiende a conservar los reflejos
autonómicos. La dosis de inducción es de 2-4mg/kg por vía
intravenosa. La infusión de ketamina produce analgesia
y puede administrarse con el propofol para obtener una
técnica de anestesia intravenosa total. Una dosis de
10-20mg antes de la intervención proporciona profilaxis
analgésica (analgesia preemptiva).
©
2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos