Miller Anestesia

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Farmacología
Efectos sobre el sistema nervioso central
La acción como hipnótico del propofol se ejerce principalmente al
favorecer la corriente de cloro inducida por el ácido g-aminobutírico
(GABA), mediante la unión a la subunidad b del receptor GABAA.
Se ha visto que algunos lugares de las subunidades b1 (M 286), b2
(M 286) y b3 (N 265) de los dominios transmembrana son funda-
mentales para la acción hipnótica del propofo . Los subtipos a y
g2 también parecen participar en la modulación del efecto del pro-
pofol en el receptor GAB Mediante esta acción sobre el receptor
GABAA en el hipocampo, el propofol inhibe la liberación de acetil-
colina en el hipocampo y en la corteza prefronta El sistema de los
receptores adrenérgicos a2 también desempeña una función indi-
recta en los efectos sedantes del propofo Éste causa una inhibición
generalizada del receptor del glutamato del subtipo N-metil-d-as-
partato (NMDA) mediante la modulación de un canal de entrada de
sodi , mecanismo que también podría contribuir al efecto que este
fármaco ejerce en el SNC. Algunos estudios han demostrado que el
propofol tiene un efecto depresor de las neuronas de la médula
espina En neuronas del asta dorsal de la médula espinal que están
disociadas de forma aguda, el propofol ejerce su efecto tanto en
receptores GABAA como de glicin La acción hipnótica del pro-
pofol es reversible por presión, es decir, similar a la correlación que
muestran otros anestésicos generales entre la potencia del anestésico
y el coeficiente de distribución octanol/agu A diferencia de los
barbitúricos, el propofol no actúa como antianalgésico.
El propofol tiene dos efectos secundarios interesantes: el
efecto antiemético y la sensación de bienestar que se aprecia
después de su administración. El propofol aumenta la concentra-
ción de dopamina en el núcleo accumbens (un fenómeno que
aparece en la drogadicción y en el comportamiento hedonista)
La acción antiemética se debe a la disminución en los niveles de
serotonina que tiene lugar en el área postrema, probablemente a
través de su acción sobre los receptores GAB
El inicio de la hipnosis después de una dosis de 2,5mg/kg es
rápido (el tiempo de la circulación entre el brazo y el cerebro), el
efecto máximo se aprecia a los 90-100 segundos. La dosis media
efectiva (DE50) para la pérdida de consciencia después de un bolo es
de 1-1,5mg/kg. La duración del efecto hipnótico es dosis-depen-
diente, después de 2-2,5mg/kg, es de 5-10 minuto La edad afecta
de forma llamativa a la dosis de inducción; ésta tiene que ser mayor
en niños menores de 2 años (DE50 de 2,88mg/kg), y debe reducirse
conforme aumenta la eda . Cuanto mayor es el paciente, se necesita
menos concentración de propofol para producir la pérdida de cons-
cienci Administrado a dosis por debajo de las hipnóticas, el pro-
pofol produce sedación y amnesi En voluntarios no estimulados,
fueron necesarias infusiones de al menos 2mg/kg/h para provocar
amnesi . Se han descrito estados de consciencia durante la cirugía
a velocidades de infusión más rápida Si el propofol se utiliza como
único anestésico durante los procedimientos quirúrgicos, pueden ser
necesarias velocidades de infusión muy altas para evitar la recupe-
ración de la conscienci El propofol tiende a inducir una sensación
de bienestar genera . Después de su administración también se han
descrito alucinacione fantasías sexuales y opistótono
Después de la administración de un bolo de 2,5mg/kg seguido
de una infusión se produce en el EEG un aumento inicial del ritmo
alfa, seguido de un cambio a las frecuencias gamma y theta. Veloci-
dades de infusión más rápidas producen un trazado de salvas-supre-
sió Estudios de potencia del EEG prueban que la amplitud
aumenta después de la inducción; pero no se modifica después a
concentraciones sanguíneas de 3-8 mg/m A concentraciones de
propofol mayores de 8 mg/ml, la amplitud disminuye de forma lla-
mativa con la aparición de períodos de trazado de salvas-supresió
El propofol produce una reducción del índice biespectral (BIS) que
depende de la concentración; el 50-95% de los pacientes son inca-
paces de responder a las órdenes verbales con valores de índice BIS
de 63 y 51, respectivamente. La concentración de propofol a la que
el 50% de los voluntarios fueron incapaces de responder a las órdenes
verbales era de 2,35mg/ml. El 95% de los pacientes mostraba ausen-
cia del recuerdo para valores del BIS de 7 El propofol provoca
una disminución en la amplitud de los componentes precoces de los
potenciales evocados somatosensoriale , así como un aumento no
significativo en la latencia de los componentes P40 y N5 .
Al igual que otros anestésicos intravenosos, el propofol no
altera los potenciales evocados auditivos del tronco del encéfal
Sin embargo, existe una prolongación de la latencia que depende de
la dosis, y una reducción en la amplitud de la latencia media cortical
de los potenciales auditivos, que depende de la concentració Las
concentraciones efectivas del propofol muestran una correlación que
es similar a las disminuciones en los valores de entropía biespectral
derivadas del EEG, así como en las del BIS, y una capacidad similar
para ajustar el efecto anestésico del propofo Existe cierta polémica
en torno al efecto que tiene el propofol en la actividad epileptogénica
del EEG. Se han comunicado casos de convulsiones tras la adminis-
tración de propofol, en especial durante la inducción o durante el
despertar de la anestesia, más raramente durante la fase de mante-
nimiento de la anestesia y, en raras ocasiones, en el postoperatorio.
Varios estudios han mostrado, en diferentes modelos, un efecto anti-
convulsivante directo del propofol, que es dosis-dependient En
algunos estudios, el propofol se ha utilizado para tratar las convul-
siones de la epilepsi . Asimismo produce una menor duración de
la actividad convulsiva motora y en el EEG después de tratamiento
electroconvulsivo,en comparación con el metohexita Sin embargo,
el propofol se ha relacionado con epilepsia de gran mal y se ha
empleado para hacer rastreo cortical de focos epileptogénico .
Algunos trabajos han descrito casos de aparición de convulsiones
tras la administración de propofol; éstas se producían seis días
después de la anestesia. La mayoría de los enfermos tenían antece-
dentes personales de convulsiones. La incidencia de este efecto
secundario es muy baja (1 de cada 50.000 administraciones).
La tolerancia a los efectos del propofol sigue siendo una
cuestión controvertida. En casos de niños a los que se les adminis-
traba repetidamente dosis de propofol para tratamientos con radio-
terapia se halló que no existía tolerancia en las diferentes sesiones
de tratamient , mientras que en casos de tratamientos electrocon-
vulsivos repetidos se encontró que eran necesarias dosis progresi-
vamente mayore . Más importancia tienen los casos comunicados
de adicción al propofo Este fármaco también se ha utilizado para
el tratamiento de cefaleas crónicas refractarias, con dosis de 20 a
30mg cada 3 a 4 minutos (máximo de 400mg
El propofol disminuye la presión intracraneal (PIC) en
pacientes con PIC normal y elevad Sin embargo, la reducción
de la misma (30%) está relacionada con un importante descenso
en la presión de perfusión cerebral. El uso del propofol en pacientes
con lesiones craneoencefálicas debe restringirse a dosis que pro-
porcionan una sedación leve o moderada (es decir, concentracio-
nes de 2mg/ml, infusión de 25-75 mg/kg/min) (v. caps. 37 y 53)
En determinados procedimientos quirúrgicos, puede ser una
ventaja los menores efectos vasodilatadores que tiene propofol
sobre la vascularización cerebral en comparación con los de los
anestésicos inhalatorios. El propofol disminuye de forma inme-
diata la presión intraocular en un 30-40%. Si se compara con el
tiopental, el propofol produce una reducción de la presión intrao-
cular más duradera, y después de una pequeña segunda dosis, es
más eficaz para prevenir el incremento de la presión intraocular
secundario a la succinilcolina y a la intubación endotraqueal
(v. cap. 19 Durante la infusión de propofol se conservan la reac-
tividad cerebral al dióxido de carbono y la autorregulació .
Existe cierta polémica sobre el efecto neuroprotector del pro-
pofol. En un modelo de isquemia incompleta en ratas, cuando se
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Sección II
Farmacología y anestesia
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