Miller Anestesia

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Si se aumenta la velocidad de infusión del propofol de 54 a
108mg/kg/min (concentración sanguínea de 2,1-4,2mg/ml) sólo se
produce un ligero descenso adicional de la presión arterial (−10%).
Las concentraciones plasmáticas máximas después de un bolo son
mayores que las que se consiguen con la infusión continua. Como el
efecto vasodilatador y depresor miocárdico son dependientes de la
concentración, la reducción de la presión arterial durante la infusión
(mantenimiento de la anestesia) es muchomenor que durante la admi-
nistración del bolo. Cuando se compara el propofol con el midazolam
para la sedación tras una revascularización coronaria, el propofol dis-
minuye un 17% la incidencia de taquicardia y un 28% la de hiperten-
sión; y aumenta un 17% la de hipotensión. Estas diferencias en los
parámetros hemodinámicos no provocan diferencias en el número ni
en la gravedad de los episodios isquémicos entre estos dos grupos. La
infusión de propofol causa una reducción proporcional de la irrigación
miocárdica y del consumo de oxígeno del miocardi y conserva
la relación entre el aporte y el consumo de oxígeno al miocardio.
Es menos discutible el efecto cardioprotector del propofol en
comparación con el de los anestésicos volátiles en pacientes sometidos
a cirugía cardíaca con o sin derivación cardiopulmonar. En dos
grandes estudios que comparaban el uso de propofol frente al de
sevoflurano en pacientes sometidos a cirugía cardíaca, se observó que
los niveles postoperatorios de troponina eran inferiores y que la
función hemodinámica era mejor en los pacientes que recibían sevo-
fluran . Similares resultados arrojó un estudio que comparaba el
uso de defluoarno con el de propofol en pacientes sometidos a cirugía
de derivación coronaria sin bomb . Por el contrario, un pequeño
estudio en el que se administraron altas dosis de propofol (120 mg/kg/
min), bajas dosis de propofol (60mg/kg/min) durante la bomba, o
isoflurano ajustando la dosis durante toda la intervención, mostró
mejores niveles de troponina y una mejor función hemodinámica en
el grupo al que se administraron dosis altas de propofol respecto al
grupo que recibió isoflurano o al que recibió bajas dosis de propofo .
Este estudio puede indicar que la cardioprotección con propofol es
dosis-dependiente, aunque estos datos han de ser confirmados.
Cuando se utiliza el propofol para el mantenimiento de la anes-
tesia, la frecuencia cardíaca puede aumenta , disminui o perma-
necer igua . El grado de hipotensión, la capacidad de compensación
del paciente y el uso concomitante de cualquier otro fármaco son
probabemente los factores más importantes que determinan lo que
ocurre con la frecuencia cardíaca tras la administración de propofol.
Otros efectos
El propofol, al igual que el tiopental, no potencia el bloqueo neu-
romuscular que provocan los fármacos bloqueantes neuromuscu-
lares. No produce efectos en el electromiograma evocado ni en la
tensión de respuesta contráctil; sin embargo, se han descrito buenas
condiciones para la intubación tras la administración únicamente
de propofo Éste no desencadena hipertermia maligna y es una
buena elección en pacientes con dicha enfermeda
El propofol no afecta a la síntesis de glucocorticoides ni a la
respuesta normal a la hormona adrenocorticotropa (ACTH) después
de una única dosis ni de una infusió . Cuando se utiliza formu-
lado en emulsión, no altera la función hepática, hematológica ni
fibrinolítica. Sin embargo, la emulsión lipídica reduce por sí misma
la agregación plaquetaria in vitr Se han descrito reacciones ana-
filácticas con la formulación que se utiliza hoy en día. En algunos de
estos pacientes, la reacción se debía al propofol y no a la emulsión
lipídica. Un porcentaje alto de los enfermos que presentaron reac-
ciones anafilácticas al propofol tenían antecedentes de reacciones
alérgicas. En pacientes con alergia a varios fármacos, el propofol
debe utilizarse con cuidad . Utilizado en solución lipídica no des-
encadena la liberación de histamin . El fospropofol es metaboli-
zado a propofol y formato (metanoato). Las concentraciones de
formato no aumentan tras la administración de fospropofo
A dosis bajas (por debajo de las hipnóticas), el propofol tiene
una gran actividad antiemética.Se ha utilizado para tratar las náuseas
posquirúrgicas, mediante la administración de un bolo de 10m .
La concentración media de propofol que se ha asociado a un efecto
antiemético fue de 343ng/m Esta concentración se puede alcan-
zar con dosis de carga de 10-20mg, seguidas de una infusión de
10mg/kg/min. El propofol se ha utilizado como anestésico de man-
tenimiento durante cirugía de la mama y ha mostrado tener mayor
eficacia que 4mg de ondansetrón, administrado como profilaxis de
las náuseas y los vómitos postoperatorios (NVPO). En el mismo
estudio, la infusión de mantenimiento de propofol resultó más ade-
cuada que si se añadía el propofol sólo al final de la intervención (lo
que se ha denominado técnica del sándwich . Se ha observado que
una infusión de 1mg/kg/h de propofol (17m g/kg/min) tiene una
excelente actividad antiemética en los tratamientos de quimioterapia
para el cáncer. A dosis por debajo de las hipnóticas, se ha observado
que el propofol alivia el prurito colestático y resulta tan eficaz como
la naloxona para tratar el prurito inducido por opiáceos intradura-
le , si bien no todos los estudios han confirmado este efecto.
El propofol reduce la quimiotaxis de los leucocitos polimorfo-
nucleares, pero no afecta a su adherencia, su capacidad de fagocitosis
ni de destrucción. Esta acción contrasta con el efecto del tiopental, que
inhibe todas estas respuestas quimiotáctica . Sin embargo, el propo-
fol inhibe la fagocitosis y la destrucción del Staphylococcus aureus y la
Escherichia col . Estos hallazgos son de especial relevancia porque se
ha observado un aumento de las infecciones sistémicas que compro-
meten la vida del paciente, asociadas al uso del propofo . Asimismo,
se ha observado que en los hospitales donde ocurrieron estas infeccio-
nes, los cultivos de los viales abiertos y de las jeringas fueron positivos
a los organismos responsables de dichas infecciones. La solución lipí-
dica que se utiliza como solvente del propofol resulta un medio de
cultivo excelente. El edetato disódico o el metabisulfito se han añadido
a la formulación del propofol para intentar retardar el crecimiento
bacteriano. Es necesario seguir unas normas de asepsia muy estrictas.
Se ha asociado la administración de propofol al desarrollo de
pancreatiti . Este desarrollo parece estar relacionado con la hiper-
trigliceridemia. Los pacientes que presentaron aumento de los trigli-
céridos solían tener una edad avanzada, habían tenido una estancia
más larga en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y recibieron
popofol durante un período más largo. Por tanto parece prudente
realizar rutinariamente determinaciones seriadas de los niveles de
triglicéridos cuando se utiliza una sedación prolongada con propofol
o a altos ritmos de infusión, especialmente en el caso de pacientes
de edad avanzad .
Usos
Inducción y mantenimiento de la anestesia
El propofol es útil tanto para la inducción como para el manteni-
miento de la anestesia ). La dosis de inducción es de
1-2,5mg/kg. Las características fisiológicas que más condicionan la
492 Farmacología y anestesia II
Tabla 16-3Usos y dosis del propofol
Inducción de anestesia
general
1-2,5mg/kg i.v., reducir la dosis según avanza la
edad
Mantenimiento de
anestesia general
50-150 mg/kg/min i.v. combinado con N2O o un
opiáceo
Sedación 25-75 m g/kg/min i.v.
Antiemético 10-20mg i.v., se puede repetir cada 5-10min o
comenzar una infusión de 10m g/kg/min
N2O, óxido nitroso.