Miller Anestesia

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antes, este aclaramiento es mayor que el flujo sanguíneo hepático,
y se ha mostrado que hay un metabolismo extrahepátic
La constante de equilibrio del propofol, basada en la supresión
del electroencefalograma (EEG) (que se correlaciona fuertemente
con la pérdida de consciencia), es de alrededor de 0,3min−1, y la
semivida de equilibrio entre la concentración plasmática y el efecto
en el EEG es de 2,5 minutos. El tiempo que se tarda en alcanzar el
efecto máximo es de 90 a 100 segundo El inicio de los cambios
producidos en el EEG con el propofol parece ser independiente de
la edad. Por el contrario, si se determina el efecto en la presión arte-
rial sistólica, el inicio es mucho más lento (el doble de tiempo), y
aumenta con la eda . Tanto para el efecto en el EEG como para el
hemodinámico, las personas mayores parecen tener una mayor sen-
sibilidad que depende de la concentración (v. cap. 61
La farmacocinética del propofol puede alterarse por nume-
rosos factores (p. ej., el género, el peso, las enfermedades preexis-
tentes, la edad, o la medicación que se esté tomando El
propofol puede alterar su propio aclaramiento debido a la disminu-
ción en el flujo sanguíneo hepátic Tiene importancia clínica el
hecho de que el propofol puede alterar su aclaramiento intercom-
partimental debido al efecto que provoca en el gasto cardíaco. Los
cambios en el gasto cardíaco modifican la concentración del propo-
fol después de la administración de un bolo y durante la infusión
continua. El incremento del gasto cardíaco provoca una reducción
del propofol plasmático, y lo mismo sucede en sentido contrari .
En un modelo de shock hemorrágico, la concentración del propofol
aumenta hasta el 20%, hasta que se produce descompensación del
shock. Tras la descompensación tiene lugar un incremento rápido
y considerable de la concentración del propofo
En los neonatos a término y en los pretérmino, la variabilidad
del aclaramiento del propofol se explicó en gran medida por la edad
posmenstrual y posnatal, con una maduración muy rápida del aclara-
miento en la vida neonatal. En estos neonatos es preciso calcular con
sumo cuidado la dosificació Las mujeres tienen unmayor volumen
de distribución y un aclaramiento más rápido, pero la semivida de
eliminación es similar en el varón y en la muje . Los ancianos
tienen un aclaramiento más lento y un volumen del compartimento
central meno Durante la derivación cardiopulmonar, se produce
un aumento en el volumen central y del aclaramiento inicial que hará
necesaria una velocidad de infusión inicial mayor, a fin de mantener
la misma concentración plasmática de propofo Los niños presentan
un volumen del compartimento central mayor (50%) y un aclara-
miento más rápido (25% En los niños mayores de tres años, los
volúmenes y aclaramientos han de ajustarse al pes En los niños
menores de 3 años, se ha demostrado una variación de los parámetros
farmacocinéticos proporcional al peso, pero con unos valores de com-
partimento central y de aclaramiento sistémico mayores que en los
adultos y en los niño Estos hallazgos explican que en este grupo de
edad se precisen dosis mayores (v. cap. 72 Las enfermedades hepá-
ticas parecen producir unos volúmenes de equilibrio estacionario y de
compartimento central mayores; el aclaramiento no se modifica, pero
la semivida de eliminación se encuentra ligeramente prolongada, así
como el tiempo hasta la recuperació
Existe cierta controversia en torno al efecto que causa la
administración de fentanilo en los parámetros farmacocinéticos del
propofol. Algunos estudios sugieren que el fentanilo puede reducir
la velocidad de aclaramiento intercompartimental y corporal total,
y los volúmenes de distribució Cuando se administra propofol
junto con alfentanilo a la misma velocidad de infusión, la concen-
tración de propofol resulta un 22%mayor que cuando se administra
sólo propofo Otro estudio descubrió que el fentanilo no modifi-
caba la farmacocinética del propofol cuando se administraban dosis
únicas de ambos fármaco Algunas de las diferencias en la farma-
cocinética del propofol cuando se administra con un opioide se
pueden explicar gracias a los estudios realizados en gatos, en los que
se vio que la captación pulmonar de propofol estaba reducida en un
30% cuando se administraba propofol justo después de fentanilo,
pero no se alteraba si se administraba 3 minutos más tard
Además, estudios en hepatocitos humanos in vitro han probado que
el propofol inhibe la degradación enzimática del sufentanilo y el
alfentanilo de una manera dosis-dependient Las enfermedades
renales no alteran la cinética del propofo
La mejor descripción de la farmacocinética del fospropofol
(el compuesto original) es la de un modelo tricompartimental con
un volumen de distribución relativamente pequeño, una rápida
distribución y una semivida de eliminación corta de unos
40 minutos. El propofol liberado por el fospropofol tiene unos
perfiles famacocinético y farmacodinámico diferentes a los de la
emulsión de propofol. La disminución de las concentraciones plas-
máticas es más lenta para el propofol que procede del fospropofol,
y los valores del área bajo la curva son mayores que los procedentes
de una emulsión de propofol. El volumen de aclaramiento aparente
y el volumen de distribución son mucho mayores en el propofol
liberado por el fospropofol que los medidos tras una emulsión de
propofol. Las concentraciones pico de propofol tras dosis equiva-
lentes de fospropofol son también son mayores. Las formulaciones
de propofol libres de lípidos producen asimismo mayores concen-
traciones pico que dosis similares de una emulsión lipídica.
El fospropofol muestra una relación no lineal entre las dosis
y la disponibilidad del propofol. Incluso la máxima concentración
de propofol no está linealmente relacionada con la dosis. El tiempo
para conseguir la concentración máxima de fospropofol es de unos
7 minutos, aunque a los 2 minutos se alcanza el 70% del tiempo
hasta la concentración máxima. La administración de una dosis en
bolo de fospropofol consigue una pérdida de respuesta a órdenes
verbales en un tiempo similar, así como un valor de índice
biespectral (BIS) similares a una cantidad equivalente de emulsión
de propofol, aunque presenta un tiempo más prolongado para que
se produzca una disminución del valor del BIS (casi el doble) y un
perfil de recuperación más prolongado (también de casi el doble).
Las diferencias en la concentración máxima y en la falta de relación
lineal dificultan la simple conversión de una dosis de emulsión
lipídica de propofol a una dosis equivalente de fospropofo .
488 Farmacología y anestesia II
Figura 16-3Representación de la semivida dependiente del medio de los
fármacos anestésicos intravenosos que se utilizan. La semivida dependiente
del medio es el tiempo necesario para que la concentración plasmática de un
fármaco descienda al 50% después de que se suspenda la infusión. El eje
horizontal representa la duración de la infusión. La rapidez con la que
desciende el nivel del fármaco está directamente relacionada con la duración
de la infusión (es decir, si la infusión es más larga, la semivida es más larga).
Las semividas del etomidato, el propofol y la ketamina son mucho más cortas
que las del tiopental y el diazepam, lo que convierte a los primeros en los
más adecuados para infusiones prolongadas.