Miller Anestesia

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administra propofol deben de ser monitorizados para ver si hay aci-
dosis metabólica o arritmias de causa no explicable. En el caso de
pacientes a los que sea necesario subir progresivamente la dosis
de vasopresores o de inotropos o con insuficiencia cardíaca durante
infusiones de altas dosis de propofol se debe considerar el uso alter-
nativo de otros agentes sedantes . La dosis máxima de propofol en
infusión recomendada es de 80 mg/kg/min (<5mg/kg/h .
En general, a velocidades de infusión mayores de 30 mg/kg/
min, los enfermos están amnésico . Cuando se compara con el
midazolam para el mantenimiento de la sedación, el propofol logra
un control igual o mejor que éste y una recuperación más rápid
En pacientes con ventilación mecánica, la recuperación más rápida
se traduce en una posibilidad de extubación también más rápida cuando finaliza la sedación
El propofol también se ha utilizado
en la sedación controlada por el paciente. Utilizado con esta técnica,
el propofol ha recibido mejores puntuaciones que el midazolam, pro-
bablemente debido a su inicio y fin de acción más rápido . Se han
realizado estudios comparativos entre la sedación controlada por el
paciente y la sedación proporcionada por personal de anestesia.
Generalmente, los pacientes utilizan menos propofol y presentan una
recuperación más rápida; y existen mínimas diferencias en cuanto al
grado de satisfacción referido por el pacient .
Efectos secundarios y contraindicaciones
La inducción de la anestesia con propofol se asocia a numerosos
efectos secundarios, como dolor en el sitio de inyección, mioclonías,
apnea, disminución en la presión arterial y, más raramente, trombo-
flebitis de la vena en la que se ha inyectado el propofol. El dolor en
el sitio de inyección es menor o igual que cuando se utiliza etomidato,
igual que con metohexital y mayor que después de tiopenta . El
dolor en el sitio de la inyección se puede reducir utilizando una vena
de un calibre grande, evitando las venas del dorso de la mano, y
añadiendo lidocaína a la solución del propofol o cambiando la for-
mulación de propofol. Se han investigado diversos tipos de fármacos
y de técnicas de distracción para intentar reducir el dolor durante la
inyección de propofol. Se han probado, con resultado de eficacia
variable, tratamientos previos con una pequeña dosis de propofol,
opioides, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, ketamina,
esmolol, metoprolol, magnesio, un destello de luz, una combinación
de clonidina/efedrina, dexametasona y metoclopramida.
La inyección de fospropofol produce menos dolor, pero una
incidencia de comezón/molestias en la zona genital simila Las
mioclonías aparecen con mayor frecuencia que si se utiliza tiopen-
tal, pero menos frecuentemente que si se utiliza etomidato o meto-
hexita . Es frecuente que el paciente tenga apnea después de la
inducción con propofol. La incidencia de apnea puede ser similar
a la que se produce con el tiopental o el metohexital; sin embargo,
el propofol produce una mayor incidencia de apnea de una dura-
ción superior a 30 segundo . Si se añade un opiáceo, aumenta
la incidencia de apnea, sobre todo de apnea prolongad .
El efecto secundario más significativo durante la inducción
de la anestesia es la hipotensión, que aumenta con la administra-
ción concomitante de opioide Por el contrario, con la laringos-
copia y la intubación endotraqueal, los cambios en la presión
arterial media, la frecuencia cardíaca y la resistencia vascular peri-
férica son menores con el propofol que con el tiopenta
El síndrome de infusión de propofol es una complicación
rara, pero letal, que se asocia a la infusión de propofol a 4mg/kg/h
o más durante al menos 48 horas. Fue descrito por primera vez en
niños, pero más tarde se ha visto en adultos enfermos en estado
crítico. Las características clínicas del síndrome de infusión de pro-
pofol son bradicardia aguda refractaria que desemboca en asistolia
en la presencia de uno o más de los siguientes trastornos: acidosis
metabólica (déficit de base >10mmol/l−1), rabdomiólisis, hiperlipi-
demia, y hepatomegalia o esteatosis hepátic . Otras característi-
cas inluyen cardiomiopatía con insuficiencia cardíaca aguda,
miopatía esquelética, hiperpotasemia, hepatomegalia e hiperlipe-
mi Las teorías sobre su etiología incluyen toxicidad mitocon-
drial, defectos mitocondriales, alteración de la oxigenación de los
tejidos y déficit de carbohidratos. Los principales factores de riesgo
para el desarrollo de este síndrome parecen ser una mala capacidad
de transporte de oxígeno, sepsis, lesiones cerebrales graves y altas
dosis de propofol. En algunos informes se ha observado un aumento
de los lípidos que se debía probablemente a un fallo de la regulación
hepática de los lípidos posiblemente relacionada con una mala
oxigenación, un déficit de glucosa, o ambos, En algunos casos, la
primera indicación del inicio de un síndrome de infusión de pro-
pofol fue un aumento de los lípidos plasmáticos, por lo que su
aparición no debe ser vista como un signo benign .
Barbitúricos
Antecedentes históricos
Waters y Lundy ) introdujeron el tiopental en la práctica
clínica. Este fármaco tuvo una gran aceptación entre los médicos
debido a su inicio de acción rápido y su duración corta, sin provo-
car los efectos excitantes del hexobarbita A pesar de que fueron
muy criticados, después de que se produjeran numerosas bajas
durante el ataque de Pearl Harbor, como «la forma ideal de euta-
nasia en la cirugía de guerra», los barbitúricos siguen siendo muy
utilizados en la práctica clínic . Si bien durante las últimas
décadas se han sintetizado otros muchos barbitúricos, ninguno ha
superado el éxito y la popularidad del tiopental.
Características fisicoquímicas
Química y formulación
Los barbitúricos son fármacos hipnóticos derivados del ácido bar-
bitúrico (2,4,6-trioxohexahidropirimidina), un núcleo pirimidí-
nico sin actividad hipnótica formado por la condensación de ácido
malónico y urea ). Los barbitúricos se dividen en dos
grandes grupos: los que tienen un oxígeno en la posición 2 (oxi-
barbitúricos) y los que tienen una molécula de azufre en la posición
2 (tiobarbitúricos). Mediante una tautomerización ceto-enol, el
oxígeno o el azufre en posición 2 los convierte en especies reactivas
en forma alcohólica, que permite la formación de sales de barbitú-
rico solubles en agua en soluciones alcalinas. Esta solubilidad
permite que se utilicen los barbitúricos por vía intravenosa.Aunque
la tautomerización a la forma alcohólica permite la creación de
sales, es la sustitución del hidrógeno unido al átomo de carbono
en posición 5, mediante grupos arilo o alquilo, lo que confiere a
los barbitúricos su actividad hipnótica. Sólo los tiobarbitúricos
tiopental y tiamilal y el oxibarbitúrico metohexital se utilizan de
forma habitual para la inducción de la anestesia .
La formulación de los barbitúricos implica la preparación de
los mismos como sales de sodio (mezclados con un 6% de carbo-
nato sódico anhidroso por peso) y de la reconstitución, en agua o
en suero salino fisiológico, para conseguir una solución de tiopen-
tal al 2,5%, de tiamilal al 2% o de metohexital al 1%. Tras la recons-
titución, los tiobarbitúricos son estables durante 1 semana en el
frigorífico, y el metohexital se mantiene estable hasta 6 semanas
después de la reconstitución. Una disminución de la alcalinidad de
la solución puede producir la precipitación de los barbitúricos
como ácidos libres; por este motivo los barbitúricos no pueden
reconstituirse en una solución de Ringer lactato ni mezclar con
otras soluciones ácidas. Entre los ejemplos de fármacos que no se
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