Miller Anestesia

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Fin del efecto
Dado que existe un equilibrio entre la concentración del cerebro y
la concentración del plasma, los factores que influyen en el inicio
de acción del barbitúrico también afectan a su finalización. Por
tanto, la liposolubilidad, el grado de ionización y la concentración
del fármaco en el SNC afectan al paso del fármaco desde el SNC
al plasma. A medida que se reducen los niveles plasmáticos, dis-
minuye el nivel de fármaco existente en el cerebro y en el LCR. Los
factores más significativos en el fin del efecto de un fármaco son
los que hacen que el fármaco desaparezca del plasma. Estos factores
se suelen dividir en una fase de redistribución rápida y una fase de
redistribución secundaria y un metabolismo lentos.
En un estudio farmacológico clásico, Brodie y cols. demos-
traron que el despertar de la anestesia con tiopental se producía
porque la concentración plasmática disminuía rápidament
Además, probaron que la razón del descenso plasmático del tio-
pental no era el metabolismo del fármaco sino la redistribución del
fármaco a otros tejidos del cuerpo (tejidos magros). Más tarde se
descubrió la fase de redistribución lenta al tejido adiposo, y la
eliminación y aclaramiento del plasma a través del metabolism
La relación entre la concentración plasmática del fármaco y el
inicio y el fin del efecto, y su relación con la redistribución del
fármaco se recogen en la En la práctica clínica, los
pacientes se despiertan después de una única dosis de tiopental,
5-10 minutos después de la administración del fármaco, debido al
descenso de la concentración del fármaco en el cerebro (paralelo
al descenso del nivel sanguíneo). El fármaco se redistribuye desde
los tejidos muy perfundidos del SNC, a los tejidos magros bien
perfundidos. En el caso de una infusión constante o repetidas dosis
con saturación de todos los tejidos, los pacientes se despiertan más
despacio, ya que el metabolismo hepático de primer orden adquiere
un papel mayor en la disminución del nivel plasmático de los
barbitúricos. En resumen, el fin del efecto después de varias dosis
o de una infusión constante depende de la eliminación del fármaco
de la sangre, que depende cada vez más del metabolismo que de la
redistribución y está en función de la disminución del tiempo
influido por el medio (v. .
Los pacientes ancianos pueden tardar más en despertarse,
ya que tienen una mayor sensibilidad del SNC, alteraciones del
metabolismo, o un menor volumen central de distribución, en
comparación con los pacientes adultos más jóvenes (v. cap. 61
El volumen inicial de distribución es menor en los ancianos que
en los enfermos jóvenes; esto explica que se necesiten dosis menores
para que comience su efecto en el EEG y como hipnótico Los
pacientes pediátricos (<13 años) parecen tener un mayor aclara-
miento total y un menor aclaramiento plasmático del tiopental que
los adultos, lo que puede provocar un despertar más precoz, sobre
todo después de varias dosis del fármaco (v. cap. 72
En lo relativo a la distribución, el tiopental y el metohexital
no son muy diferentes, lo que puede explicar que tengan un tiempo
de despertar parecido. Sin embargo, existen diferencias en cuanto
a la velocidad de aclaramiento corporal total, siendo mayor la del
metohexital. Esta diferencia explicaría la discrepancia que existe en
las habilidades psicomotoras de los enfermos y en la recuperación
total más precoz que se produce con el metohexital. Algunas
pruebas sensibles que evalúan habilidades psicomotoras suelen
desarrollarse mejor tras la administración de metohexital que si se
ha administrado tiopental. Sin embargo, una prueba sobre la capa-
cidad de conducir revela que esta habilidad está alterada hasta
8 horas después de la anestesia, lo que sugiere que pese al aclara-
miento plasmático, las alteraciones residuales en el SNC duran al
menos 1 dí Con independencia de dichos efectos residuales, el
metohexital se aclara de forma más rápida que el tiopental, de ahí
que algunos anestesiólogos prefieran el metohexital cuando pre-
tenden conseguir un despertar rápido, por ejemplo, tras una anes-
tesia ambulatoria. Los barbitúricos tienen una recuperación precoz
y tardía más larga que el propofol, por eso han sido sustituidos en
numerosos contextos por este fármaco.
Usos
Los barbitúricos se utilizan para la inducción y el mantenimiento
de la anestesia, y también como premedicación. Se emplean menos
como protección cerebral en pacientes con riesgo de isquemia
incompleta. Los tres barbitúricos que más se usan en Estados
Unidos para la anestesia intravenosa y el mantenimiento de la
anestesia son el tiopental, el tiamilal y el metohexital.
El tiopental es un excelente fármaco que se utiliza para la
inducción de la anestesia. La rapidez del inicio del efecto (15-30 se­
gundos) y la inducción suave que se observa con su uso, han
hecho de él el fármaco preferido frente a otros disponibles. Otra
razón para su uso generalizado es que consigue una recuperación
relativamente rápida, sobre todo después de una única dosis de
inducción. El tiopental no tiene propiedades analgésicas, por tanto,
para lograr una anestesia y una cirugía sin complicaciones, hay que
combinarlo con un fármaco analgésico que inhiba los reflejos a los
estímulos dolorosos. El tiopental se puede utilizar para el mante-
nimiento de la anestesia general, ya que las dosis repetidas man-
tienen al paciente inconsciente y contribuyen al efecto amnésico.
Sin embargo, el tiopental no es un fármaco perfecto para su uso
como hipnótico durante la anestesia balanceada.
498 Farmacología y anestesia II
Figura 16-7Tras la administración de un bolo intravenoso, el porcentaje de
tiopental presente en la sangre disminuye rápidamente debido al paso del
fármaco desde la sangre a los tejidos. El tiempo para que llegue la máxima
cantidad a los tejidos es función directa de la capacidad del tejido de captar
el barbitúrico, y está relacionada con el flujo sanguíneo. Por tanto, una mayor
capacidad o un menor flujo sanguíneo se relacionan con un tiempo más
prolongado de nivel máximo en el tejido. Al principio, la mayoría del tiopental
es captado por los tejidos ricos en vasos sanguíneos (GRV), ya que tienen un
flujo sanguíneo elevado. Más tarde, el fármaco se redistribuye al músculo y,
en menor medida, a la grasa. Durante este período, una cantidad pequeña
pero significativa del tiopental es retirada y metabolizada por el hígado.
A diferencia de la retirada por los tejidos, esta retirada es acumulativa. Hay
que señalar que la velocidad del metabolismo es similar a la captación precoz
por la grasa. La suma de esta retirada precoz por la grasa y el metabolismo es
equivalente a la retirada por el músculo. (Reproducida de Saiman LJ: Uptake,
distribution and elimination of barbiturates. En Eger El [ed.]: Anesthetic
uptake and action. Baltimore, Williams & Wilkins, 1974.)