Miller Anestesia

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de cloro por el canal iónico, produciendo la hiperpolarización de la
membrana celular. Por tanto, incrementa el umbral de excitabilidad
de la neurona postsináptic . A concentraciones bajas, los barbitúri-
cos potencian el efecto del GABA, al disminuir la disociación del
GABA de su receptor, de ahí que aumente la duración de la abertura
del canal del cloro activado por el GABA. Se considera que este incre-
mento del efecto del GABA es responsable de los efectos sedantes e
hipnóticos de los barbitúricos. A concentraciones mayores, los barbi-
túricos activan directamente los canales de cloro, sin necesidad de la
unión del GABA y, por tanto, actúan como agonistas. El efecto similar
al del GABA a concentraciones ligeramente superiores puede ser res-
ponsable de lo que se ha denominado anestesia barbitúric
Los barbitúricos también inhiben la transmisión sináptica
de los neurotransmisores excitadores, como el glutamato y la ace-
tilcolin La acción de los barbitúricos para bloquear la neuro-
transmisión excitadora del SNC es específica para los canales
iónicos de la sinapsis. Sin embargo, el tiopental puede producir
efectos independientes del GABA sobre el sistema glutaminérgico-
NMD En dos estudios realizados en la corteza prefontal de la
rata, el tiopental mostró una disminución de los niveles de gluta-
mato en el SNC y una disminución de las corrientes activadas por
el NMDA de una forma dependiente de la concentració En
un estudio similar en ratones, el tiopental presentó acciones inde-
pendientes del GABA que inhibían las actividades excitatorias
mediante la inhibición de los receptores NMD
Efectos en el metabolismo cerebral
Los barbitúricos, al igual que otros depresores del SNC, ejercen un
efecto muy relevante sobre el metabolismo cerebral (v. caps. 3 y 53).
El efecto de los barbitúricos produce una depresión, relacionada con
la dosis, del consumo metabólico cerebral de oxígeno (CMRO2), que
causa un enlentecimiento progresivo del EEG, una reducción del
consumo de ATP, y la protección frente a la isquemia cerebral incom-
plet . La relación entre la depresión del metabolismo y la dosis del
fármaco se ha estudiado en modelos de perros en los que se mantenía
una dosis alta de tiopental sanguíneo mediante una bomba de circula-
ción extracorpóre . Cuando el EEG se hacía isoeléctrico, un punto
en el que la actividad del metabolismo cerebral es de alrededor del 50%
de la línea basa ,no se producía una posterior reducción del consumo
metabólico cerebral de oxígeno (CMRO2). Estos hallazgos apoyan la
hipótesis de que el metabolismo y la función están acoplados. Sin
embargo, hay que señalar que la parte del metabolismo cerebral que
está relacionada con la señalización y la transmisión del impulso es la
que se ve reducida por los barbitúricos, no la correspondiente al meta-
bolismo basal. La única manera de suprimir el metabolismo basal es
mediante la hipotermi . Por tanto, el efecto de los barbitúricos en el
metabolismo cerebral es máximo con una depresión del 50% de la
función cerebral,momento en el que se requieremenos oxígeno porque
ha caído el consumo metabólico cerebral de oxígeno, y toda la energía
metabólica se destina al mantenimiento de la integridad celular.
Con la reducción del consumo metabólico cerebral de
oxígeno se produce una disminución paralela de la perfusión cere-
bral, que se traduce en una reducción del flujo sanguíneo cerebral
y de la presión intracraneal (PIC). Cuando se reduce el consumo
metabólico cerebral de oxígeno, aumenta la resistencia vascular
cerebral y disminuye el flujo sanguíneo cerebra La razón flujo
sanguíneo cerebral/consumo metabólico cerebral de oxígeno no se
modifica. Por tanto, la reducción en el flujo sanguíneo cerebral
después de la administración de barbitúricos da lugar a una reduc-
ción paralela de la PIC. Aunque la presión arterial media dismi-
nuye, los barbitúricos no comprometen la presión de perfusión
cerebral, ya que ésta es igual a la presión arterial media menos la
PIC (PPC=PAM−PIC). En esta relación, la PIC disminuye en
mayor medida de lo que lo hace la presión arterial media, por lo
que la presión de perfusión cerebral se conserva.
Farmacodinámica
Los barbitúricos producen sedación y pérdida de consciencia. Una
dosis adecuada provoca una depresión del SNC denominadaanestesia
general, que se caracteriza por la pérdida de consciencia, amnesia y
depresión respiratoria y cardiovascular. La respuesta al dolor y a otros
estímulos perniciosos parece estar inhibida. Sin embargo, algunos
estudios de dolor han revelado que los barbitúricos pueden disminuir
el umbral del dolo El efecto antialgésico se produce con niveles
sanguíneos bajos de barbitúricos, como pueden ser las pequeñas dosis
de inducción de tiopental o tras la recuperación de la anestesia con
tiopental cuando los niveles sanguíneos son bajos. La amnesia que
producen los barbitúricos no ha sido bien estudiada, pero es menos
pronunciada que la que causan las benzodiazepinas.
Inicio del efecto en el sistema nervioso central
Los fármacos muy liposolubles y poco ionizados cruzan la barrera
hematoencefálica y tienen un inicio de acción rápid . La mayoría
de los barbitúricos existen en la forma no ionizada. La liposolubilidad
de la forma no ionizada junto con la cantidad de fármaco existente en
la forma no ionizada (que se refleja como la pKa) determinan la rapidez
con la que un fármaco cruza la barrera hematoencefálica. El tiopental
y el metohexital son más liposolubles que el pentobarbital, lo que se
traduce, desde el punto de vista clínico, en un inicio de acción más
rápido que los dos primeros si se compara con el pentobarbita .
Sólo la forma no ionizada del fármaco puede atravesar direc-
tamente las membranas celulares. El tiopental tiene una pKa de 7,6.
Por tanto, a pH fisiológico aproximadamente el 50% del tiopental se
encuentra en la forma no ionizada; este hecho es en parte responsable
de la rápida acumulación del tiopental en el LCR tras su administra-
ción intravenos .A un pH de 7,4, el 75% del metohexital se encuen-
tra en la forma no ionizada, lo que puede explicar que este fármaco
tenga un efecto algo más rápido que el tiopental.A medida que el pH
disminuye, por ejemplo debido a una mala perfusión, una mayor
proporción del barbitúrico se encuentra en la forma no ionizada,
y puede cruzar la barrera hematoencefálic .
La unión a proteínas también afecta al inicio de acción en el
SNC. Los barbitúricos se unen mucho a la albúmina y a otras
proteínas plasmáticas. Sólo la parte del fármaco no unida a proteí-
nas (fármaco libre) puede cruzar la barrera hematoencefálica, de
ahí que exista una relación inversa entre el grado de unión a pro-
teínas plasmáticas y la velocidad a la que el fármaco cruza la barrera
hematoencefálic Los fármacos tienen distintos grados de unión
a proteínas: en general, los tiobarbitúricos se unen más que los
oxibarbitúrico La unión a proteínas de un fármaco se ve afec-
tada por el pH fisiológico y por diversas enfermedades que alteran
la cantidad total de proteínas. La mayoría de los barbitúricos con-
sigue la máxima unión a proteínas a un pH en torno al 7,5.
El último factor que influye en la rapidez con la que un fármaco
atraviesa la barrera hematoencefálica es la concentración plasmática
del mismo. Debido al gradiente de concentración, a mayores concen-
traciones plasmáticas hay unamayor cantidad de fármaco que difunde
al LCR y al cerebro. Los dos factores que influyen en la concentración
plasmática son la dosis administrada y la velocidad de administración.
Por ejemplo, si aumenta la dosis de tiopental para el mismo intervalo
de tiempo, aumenta el porcentaje de los pacientes que resultan anes-
tesiado Con respecto a la dosis absoluta, 2mg/kg producen aneste­
sia en el 20% de los enfermos, mientras que una dosis de 2,4mg/kg
produce anestesia en el 80% de ellos. De igual modo, la velocidad de
la inyección repercute en el efecto del tiopenta Cuando se admi-
nistra una dosis inicial fija de tiopental de aproximadamente 2,75mg/
kg, se requiere una cantidad mucho menor (p<0,001) del fármaco
para producir la anestesia si la dosis se administra en 5 segundos que
si se hace en 15 segundos. Por tanto, la dosis y la velocidad de la
administración intravenosa pueden afectar de forma significativa al
inicio del efecto del barbitúrico en el SNC.
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Sección II
Farmacología y anestesia
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