Miller Anestesia

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modifica o se encuentra reducido, y se conserva o disminuye lige-
ramente la presión arterial media. Las dosis más bajas de tiopental
y la infusión suelen producir menos cambios hemodinámicos que
los que se desencadenan con los bolos. En los estudios de dosis de
fármacos no se ha encontrado ninguna relación entre el nivel plas-
mático de tiopental y el efecto hemodinámico. La intubación des-
encadena una respuesta simpática que aumenta la frecuencia
cardíaca y la presión arterial, y que puede reducirse mediante la
administración de fentanilo (1-3mg/kg).
En pacientes con una cardiopatía existe poca diferencia en la
respuesta a la administración de tiopental o de metohexital. El
aumento de la frecuencia cardíaca (11-36%) que se ha observado en
pacientes con enfermedad coronaria anestesiados con tiopental
(1-4mg/kg) puede ser nocivo, ya que produce un aumento en el con­
sumo de oxígeno del miocardio. En un reciente estudio en perros, se
observó que el tiopental producía una prolongación del intervalo QT,
un aplanamiento de las ondas T y un incremento de la dispersión
QT durante y tras la inducció . Por ello, es posible que el tiopental
no sea la elección más adecuada en pacientes susceptibles de sufrir
arritmias ventriculares o con prolongación del intervalo QT, tales
como los pacientes en diálisis a largo plazo o con cirrosis avanzada.
No obstante, aún no se han demostrado estos efectos en seres
humanos. Los enfermos con las arterias coronarias normales no
tienen problemas en mantener un flujo sanguíneo coronario para
cubrir el incremento en el consumo de oxígeno del miocardi . Se
debe evitar utilizar tiopental en pacientes hipovolémicos, ya que
existe una reducción significativa del gasto cardíaco (69%) y un des-
censo significativo de la presión arteria Los enfermos que no
poseen unos mecanismos compensatorios adecuados pueden sufrir
una depresión hemodinámica grave con la inducción con tiopental.
Sistema respiratorio
Los barbitúricos producen una depresión respiratoria central que
está relacionada con la dosis. Además, después de la administra-
ción de barbitúricos para la inducción de la anestesia, se produce
una incidencia significativa de apnea. La correlación que existe
entre la supresión del EEG y la frecuencia respiratoria indica que
la depresión es central. A medida que aumenta el efecto anestésico
disminuye la frecuencia respiratoria. La evolución en el tiempo de
la depresión respiratoria no está del todo clara, pero parece que la
máxima depresión respiratoria (determinada por la curva de
la concentración de CO2 en sangre) y la frecuencia respiratoria tras
la administración de tiopental (3,5mg/kg) se produce 1-1,5minutos
después de la administración. Estos parámetros vuelven rápida-
mente a los niveles que tenían antes de la administración del
fármaco, y pasados 15 minutos los efectos del fármaco casi no se
detecta
Los pacientes con enfermedad pulmonar crónica son algo
más susceptibles de sufrir depresión respiratoria con la adminis-
tración de tiopental. Al menos el 20% de los pacientes a los que se
administra tiopental para la inducción de la anestesia sufren apnea,
pero la duración de ésta es corta, de unos 25 segundo El patrón
ventilatorio normal que se ha observado con la administración de
tiopental para inducción se denomina de «doble apnea». La apnea
inicial se produce durante la administración del fármaco y dura
unos segundos; le suceden unas cuantas respiraciones, que consi-
guen un volumen corriente razonable, y le sigue un período de
apnea más prolongado. Durante la inducción de la anestesia con
tiopental, es necesario asistir o controlar la ventilación para asegu-
rar un intercambio respiratorio adecuado.
Al igual que otros barbitúricos, el metohexital es un depresor
central del sistema respiratorio. Las dosis de inducción (1,5mg/kg)
disminuyen de forma significativa la pendiente de la respuesta
ventilatoria al dióxido de carbon La reducción máxima de la
respuesta ventilatoria a este último se produce 30 segundos después
de la administración y alcanza niveles normales a los 15 minutos.
La máxima reducción del volumen corriente tiene lugar 60 segun-
dos después de la administración del metohexital, y también vuelve
a la línea basal a los 15 minutos. Al contrario de lo que ocurre con
los efectos en la ventilación, los pacientes estuvieron se despertaron
aproximadamente 5 minutos después de la administración del
metohexital (1,5mg/kg). No se apreció ninguna diferencia de la
depresión respiratoria después de administrar el metohexital y el
tiopental cuando estos fármacos se estudiaron en las mismas
condicione
Contraindicaciones
Wood enumeró las contraindicaciones de los barbitúricos intrave-
noso Primero, en los pacientes con obstrucción respiratoria, o
alteraciones de la vía respiratoria, el tiopental puede empeorar la
depresión respiratoria. Segundo, en los casos de inestabilidad
hemodinámica o shock su uso podría estar contraindicado. Tercero,
el asma es una condición en la que el control de la vía respiratoria
y la ventilación pueden ser más complicados si se utiliza tiopental.
Cuarto, se pueden precipitar ataques de porfiria con la administra-
ción de tiopental. Quinto, no debe administrarse tiopental sin
disponer de un equipo de administración adecuado (material in­
travenoso) y un equipo para controlar la vía respiratoria (medios
de ventilación asistida).
Benzodiazepinas
Antecedentes históricos
Sternbach sintetizó el diazepam en 1959, cuando se buscaba un nuevo
compuesto mejorado. Fue descrito por primera vez como un fármaco
intravenoso para la inducción de la anestesia en 196 . El oxazepam,
un metabolito del diazepam, fue sintetizado en 1961 por Bell. El lora-
zepam, un producto de la sustitución cloro 2’ del oxazepam, fue sin-
tetizado en 1971, en un intento de obtener una benzodiazepina más
potente. El siguiente gran avance lo consiguieron Fryer y Walser en
1976, al sintetizar el midazolam, la primera benzodiazepina hidroso-
luble para uso clínic . El midazolam fue la primera benzodiazepina
que se produjo para ser usada sobre todo en anestesi .
Las benzodiazepinas tienen muchas de las propiedades que
buscan los anestesistas. Se describieron receptores específicos de
las benzodiazepinas cuando se encontraron ligandos que interac-
cionaban con un receptor centra El descubrimiento y el enten-
dimiento del mecanismo del receptor de las benzodiazepinas ha
permitido que los químicos desarrollen muchos compuestos ago-
nistas, e incluso un antagonista específico para su uso clínico.
Características fisicoquímicas
En la práctica de la anestesia en Estados Unidos se suelen emplear
tres agonistas de los receptores de las benzodiazepinas: el midazo-
lam, el diazepam y el lorazepam y ). Todas estas
moléculas son relativamente pequeñas y liposolubles a pH fisioló-
gico. Cada mililitro de la solución de diazepam (5mg) contiene
0,4ml de propilenglicol, 0,1ml de etanol, 0,015ml de alcohol ben-
cílico, y benzoato sódico/ácido benzoico en agua para inyección
(pH 6,2 a 6,9). La solución de lorazepam (2-4mg/ml) contiene
0,18ml de polietilenglicol con alcohol bencílico al 2% como con-
servante. La solución de midazolam contiene 1-5mg/ml de mida-
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