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la anestesia, durante la anestesia general, las benzodiazepinas produ-
cen hipnosis y amnesia. Algunos estudios doble ciego que compara-
ron el midazolam y el tiopental como componentes hipnóticos de la
anestesia balancead
a 262,286, han demostrado que el midazolam es
superior para este uso porque logra una mejor amnesia y un mante-
nimiento hemodinámico más suave. Con el midazolam se requieren
menos opioides. El midazolam (0,6mg/kg) disminuye la concentra-
ción alveolar mínima necesaria de los anestésicos inhalatorio
s 287. El
período de amnesia después de la anestesia es de 1-2 horas. La infu-
sión de midazolam se ha utilizado para asegurar una anestesia cons-
tante ydeunaprofundidadadecuad
a 287.La experienciahademostrado
que la concentración plasmática de más de 50ng/ml, cuando se utiliza
junto a opioides (p. ej., el fentanilo) o anestésicos inhalatorios (p. ej.,
óxido nitroso o anestésicos volátiles), se obtiene con un bolo de dosis
de carga de 0,05-0,15mg/kg y una infusión continua de 0,25-1
m
g/kg/
mi
n 283. Este nivel plasmático es suficiente para mantener al enfermo
dormido y con amnesia, pero fácil de despertar cuando termine la
cirugía. En algunos pacientes, y cuando se utiliza con ciertos opioides,
pueden ser necesarias dosis de infusión más bajas.
El midazolam, al igual que el diazepam y el lorazepam, se
acumula en la sangre cuando se administran bolos repetidos o una
infusión continua, de la misma manera que la mayoría de los anes-
tésicos intravenosos cuando se realizan inyecciones repetidas. Si la
benzodiazepina se acumula, puede preverse un despertar más
tardío. Este efecto es menos preocupante con el midazolam que con
el diazepam y con el lorazepam, debido a la menor semivida depen-
diente del contexto y al mayor aclaramiento del midazolam.
Profilaxis de náuseas y vómitos
En los últimos años, varios estudios han destacado el papel que las
benzodiazepinas, especialmente el midazolam, pueden jugar en la
prevención de NVPO (v. cap. 76). Jung y cols
. 288han observado
que, en mujeres sometidas a cirugía del oído medio, la administra-
ción de 0,075mg/kg i.v. de midazolam tras la inducción reducía la
incidencia de NVPO y la necesidad de antieméticos de rescate sin
diferencia con el placebo en cuanto a la intensidad del dolor o
somnolencia. De forma similar, Lee y cols
. 289hallaron que no exis-
tían diferencias en la incidencia de NVPO tras una cirugía menor
ginecológica o urológica al comparar el ondasetron, 4mg i.v., y el
midazolam, 2mg i.v. Por último, Riad y cols
. 289ahan ilustrado de
una forma efectiva que la administración de 0,05mg/kg i.v.
de midazolam reduce la incidencia de NVPO en niños (de entre
4 y 12 años) tras cirugía de estrabismo en comparación con el
placebo o con la dexametasona 0,05mg/kg i.v. Ninguno de los
niños a los que se les administró midazolam aislado o la combina-
ción midazolam-dexametasona vomitó.
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Farmacología y anestesia
II
Figura 16-12
Los ejes verticales representan la dosis del fármaco en miligramos por kilogramo. En la derecha se representa la dosis media efectiva (DE
50
) en
isobologramos para la interacción hipnótica entre el midazolam, el alfentanilo y el propofol. Las
líneas de puntos
son las líneas de efecto aditivo; todas las
combinaciones están por debajo de la línea que representa el efecto sinérgico o supraaditivo. En la izquierda se representa la triple interacción. La
zona
sombreada
representa un plano aditivo, que pasa por la dosis media efectiva de los tres fármacos por separado
(círculos pequeños vacíos)
. El
círculo amarillo
más grande (con
flechas
) es la DE
50
para la triple combinación. Los
círculos amarillos
menores son la DE
50
para las combinaciones binarias. En todos los
gráficos, la razón R representa la interacción (1,0 significa un efecto aditivo) de las distintas combinaciones de los fármacos. Con la combinación de midazolam
y alfentanilo se produce el máximo sinergismo, aunque la combinación de los tres es también sinérgica. Los valores de la
P
muestran la significación de los
efectos aditivos.
(Reproducida con modificaciones de Vinik HR, Bradley EL Jr, Kissin I: Triple anesthetic combination: Propofol-midazolam-alfentanil.
Anesth
Analg
76:S450, 1993.)