Miller Anestesia

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La respuesta simpática central que desencadena la ketamina
supera a menudo el efecto depresor directo. Algunos de los efectos
que se producen en el sistema nervioso periférico tienen un papel,
aún no determinado, en la alteración hemodinámica global que
ejerce dicho fármaco. La ketamina inhibe la captación intraneuro-
nal de catecolaminas como lo hace la cocaín , y también la
captación extraneuronal de noradrenalin
La estimulación del sistema cardiovascular no es siempre desea-
ble, y se han usado distintos métodos farmacológicos para bloquear la
taquicardia y la hipertensión sistémica inducidas por la ketacolamina.
Entre los métodos eficaces se encuentran el uso de antagonistas adre-
nérgicos (tanto a como b), diferentes vasodilatadore y la cloni-
din . Sin embargo, el enfoque más útil es la administración de
benzodiazepinas. Dosis bajas de diazepam, flunitrazepam y midazo-
lam atenúan los efectos hemodinámicos de la ketamina. También es
posible reducir la taquicardia y la hipertensión producidas por la
ketamina mediante el uso de una técnica de infusión continua con o
sin benzodiazepina . Los anestésicos inhalatorio y el propofol
amortiguan el efecto hemodinámico de la ketamina. Ésta puede pro-
ducir depresión hemodinámica en el contexto de una anestesia
profunda cuando su administración no provoca respuesta simpática.
Usos
Debido a sus numerosas características exclusivas, sobre todo la
tendencia a producir reacciones de emergencia no deseadas, la keta-
mina es un fármaco que no se emplea de forma rutinaria. No
obstante, ocupa un lugar de relevancia en anestesia cuando existe
indicación de inducir actividad simpaticomimética y broncodilata-
dora. Se ha utilizado como premedicación, para la sedación, la
inducción y el mantenimiento de la anestesia general (v. ).
Existe un interés creciente en la utilización rutinaria de ketamina
en dosis pequeñas (20 a 60mg) como analgesia profiláctica y para
evitar la tolerancia postoperatoria a los opiáceos y la hiperalgesia.
Inducción y mantenimiento de la anestesia
La mayoría de los candidatos para recibir anestesia con ketamina
son los pacientes de riesgo anestésico elevado (clase ASA IV) con
enfermedades respiratorias y cardiovasculares (excluida la cardio-
patía isquémica). La inducción con ketamina es apropiada, sobre
todo en los pacientes con enfermedades que causan broncoespasmo
o aquellos con compromiso hemodinámico secundario a hipovole-
mia o a miocardiopatía (excluida la cardiopatía isquémica). La
broncodilatación y la profundidad de la analgesia permiten utilizar
altas concentraciones de oxígeno que convierten a la ketamina en
una elección perfecta para la inducción de los pacientes con las vías
respiratorias reactivas. Las personas previamente sanas que hayan
sufrido traumatismos con una pérdida masiva de sangre también
son candidatas para una inducción rápida con ketamin . Asi-
mismo, se pueden beneficiar de este fármaco los enfermos con
shock séptic Sin embargo, el efecto de depresión miocárdica
puede hacerse más evidente si el traumatismo o la sepsis han pro-
ducido una depleción de las reservas de catecolaminas antes de que
el paciente llegue al quirófano. El uso de ketamina en estos enfer-
mos no evita que sea necesario realizar una preparación preopera-
toria adecuada, con la reposición del volumen sanguíneo.
Otras cardiopatías que se pueden controlar mediante anestesia
con ketamina son el taponamiento cardíaco y la pericarditis restric-
tiv La ketamina mantiene la frecuencia cardíaca y la presión de
la aurícula derecha mediante la estimulación simpática, lo que la
convierte en un anestésico excelente para la inducción y el manteni-
miento en este contexto. Este fármaco también se utiliza en pacientes
con cardiopatía congénita, en especial con tendencia a tener corto-
circuito derecha-izquierda.Además, se ha descrito el uso de ketamina
en enfermos susceptibles de desarrollar hipertermia malign
La ketamina combinada con diazepam o midazolam se puede
administrar como una infusión continua y conseguir una anestesia
cardíaca apropiada en pacientes con cardiopatía valvular e isqué-
mica. La combinación de ketamina con una benzodiazepin o con
una benzodiazepina más sufentanil atenúa o elimina la taquicar-
dia y la hipertensión, así como las alteraciones psicológicas postope-
ratorias. Con esta técnica se obtiene una alteración hemodinámica
mínima, una profunda analgesia, una amnesia fiable y una convale-
cencia sin complicaciones. Se utiliza cada vez más la combinación
de propofol junto a bajas dosis de ketamina como anestesia i.v. total
en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca. Las ventajas de esta
combinación son el mantenimiento de unas condiciones hemodiná-
micas estables y una mínima depresión respiratoria cuando se les
permite mantener la respiración espontánea.
Tratamiento del dolor
La ketamina administrada en pequeñas dosis reduce el consumo
postoperatorio de analgésicos (v. cap. 77). Se han realizado varios
metaanálisis sobre el uso de dosis bajas de ketamina (20 a 60mg)
perioperatoriamente. Estos metaanálisis han mostrado que hay una
disminución global del uso de opiodes o una mejor analgesia, junto
a una menor incidencia de efectos secundarios inducidos por los
opiáceos, especialmente NVPO. Los efectos secundarios, de manera
especial los psicomiméticos, eran mínimos, sobre todo si se adminis-
traban bezodiazepinas de forma concomitant La ketamina admi-
nistrada en una combinación 1:1 con morfina, junto al uso de un
intervalo de bloqueo de 8 minutos, conseguían una analgesia posto-
peratoria adecuad . De forma alternativa, se ha utilizado con éxito
en artroplastia total de la rodilla un bolo inicial de 0,5mg/kg de
ketamina, seguido de una infusión continua de 3mg/kg/min durante
la cirugía y 1,5 mg/kg/min durante 48 horas en el postoperatori .
El efecto de la ketamina sobre la tolerancia a los opioides y la
hiperalgesia, junto a su actividad analgésica directa, ha provocado un
incremento de su uso en casos de dolor crónico. La ketamina puede
ser efectiva en el tratamiento del dolor oncológico, dolor neuropático
crónico central y periférico, dolor por miembro fantasma y dolor
isquémico de extremidades, fibromialgia, síndrome de dolor regional
complejo, dolor visceral y migraña. Dichas indicaciones se basan en
granmedida en algunos ensayos a corto plazo con limitada aplicación
clínica o algunos ensayos no aleatorizados limitados y en estudios de
caso . También se han comunicado, aunque de forma limitada,
datos que afirman la validez del tratamiento multimodal del dolor
utilizando ketamina para prevenir el dolor postoperatori .
Hay datos que indican que se está utilizando cada vez más
la administración epidural/caudal de la ketamina (0,5-1mg/kg).
Aunque la eficacia de dichas dosis parece hallarse establecida, la
seguridad de esta técnica todavía no ha recibido aprobación. El
512 Farmacología y anestesia II
Tabla 16-9Usos y dosis de la ketamina
Inducción de anestesia genera 0,5-2mg/kg i.v.
4-6mg/kg i.m.
Mantenimiento de anestesia
general
0,5-1mg/kg i.v. con N2 O 50% en O2
15-45 m g/kg/min i.v. con N2O 50-70% en O2
30-90 m g/kg/min i.v. sin N2O
Sedación y analgesia 0,2-0,8mg/kg i.v. en 2-3min
2-4mg/kg i.m.
Analgesia preventiva/
profiláctica
0,15-0,25mg/kg i.v.
*Se utilizan dosis menores si se administra junto a fármacos adyuvantes, como el
midazolam o el tiopental.
N2O, óxido nitroso.