Miller Anestesia

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provoca una disminución del 50% del flujo sanguíneo al miocardio
y del consumo de oxígeno, y un aumento del 20-30% de la saturación
de oxígeno de la sangre del seno coronari La relación entre el
aporte y la demanda de oxígeno al miocardio se mantiene bien. Esto
tiene un mínimo efecto en el intervalo Q .
La estabilidad hemodinámica que se observa con el uso del
etomidato puede en parte deberse a que carece de efecto sobre el
sistema nervioso simpático y sobre la función de los barorreceptore .
Sin embargo, el etomidato, que carece de acción analgésica, no suprime
del todo la respuesta simpática a la laringoscopia y a la intubación.
Efectos endocrinos
Ledingham y Wat en 1983, fueron los primeros autores que
mostraron preocupación sobre los efectos endocrinos del etomi-
dato en enfermos de la UCI que habían recibido infusiones de este
fármaco de larga duración. Dichos autores postularon que la supre-
sión adrenocortical secundaria a la infusión prolongada de etomi-
dato era la causa de una mayor mortalida
Los efectos endocrinos específicos que se observan con el eto-
midato son una inhibición reversible dependiente de la dosis de la
enzima 11b-hidroxilasa, que convierte el 11-desoxicortisol en cortisol,
y tiene un efecto menor en la 17a -hidroxilasa . Esta
inhibición produce un aumento en los precursores del cortisol,11-des-
oxicortisol y 17-hidroxiprogesterona,así como en laACTH.El bloqueo
de la 11b-hidroxilasa y, en menor medida, de la 17a-hidroxilas ,
parece estar relacionado con la unión del radical libre imidazol del
etomidato al citocromo P45 . Este bloqueo provoca una inhibi-
ción de la síntesis del ácido ascórbico, que es necesario para la pro-
ducción de los esteroides en los seres humano El bloqueo de la
enzima 11b -hidroxilasa dependiente del citocromo P450 también
reduce la producción de los mineralcorticoides y aumenta los inter-
mediarios (11-desoxicorticosterona . Los suplementos de vita-
mina C restablecen los niveles de cortisol a valores normales después
del uso de etomidat Incluso tras la administración de un único
bolo de etomidato se observó que se producía una mínima supresión
adrenocortica , por lo que comenzó a extenderse la preocupación
del uso de etomidato para la inducción de la anestesi . No se han
realizado estudios prospectivos a gran escala, pero muchos estudios
pequeños han aportado algunos datos sobre la naturaleza exacta de la
supresión adrenocortical después de una dosis de inducción.
Duthie y cols demostraron que en un grupo de pacientes
sanos que iban a someterse a un procedimiento de cirugía menor, la
media de los valores mínimos de cortisol plasmático era ligeramente
menor que los valores previos a la inducción, y esto duraba más de
1 hora después de la intervención. La media de los valores mínimos
de cortisol se encontraba dentro del rango normal. La 11-desoxicor-
ticosterona, sustrato de la 11b-hidroxilasa inhibida por el etomidato,
alcanzaba valores máximos superiores a los observados en el grupo
control con tiopenta . En otro grupo, pacientes sometidos a cirugía
traumatológica recibieron etomidato para la inducción de la aneste-
sia, seguido de una infusión de etomidato (dosis total media de
68mg). Se documentó que se producía una supresión adrenocortical
temporal, detectada por una respuesta disminuida a la estimulación
con ACTH, durante las 6 horas siguientes a la intervención, que
volvía a los valores normales a las 20 horas de la intervención. Los
niveles postoperatorios del cortisol en el grupo de pacientes a los que
se administró el etomidato no tenían diferencias significativas con
los del grupo que recibió midazolam para la inducción. Al igual que
en el estudio de Duthie y cols , los niveles medios de cortisol en el
grupo del etomidato se situaron en el rango normal en todos los
momentos posteriores a la intervenció .Otros estudios han mos-
trado resultados similares cuando se estudian las dosis de inducción
de etomidato, y ninguno ha descrito consecuencias adversas secun-
darias a la breve supresión adrenocortica .
En todos los trabajos prospectivos en los que se documentó
supresión adrenocortical sin asociar ninguna consecuencia clínica
no se concluyó que el etomidato era seguro. La razón fue que estos
estudios no se realizaron en procedimientos asociados a mucho
estrés, en los que puede ser deseable el beneficio de un nivel alto
de cortisol, como respuesta al estrés, y pueda resultar perjudicial
el bloqueo por el etomidato de la respuesta a la ACTH. En 1994,
se comparó el nivel de cortisol durante y después de realizar cirugía
de derivación de las arterias coronarias en enfermos que recibían
anestesia intravenosa total con etomidato/fentanilo (dosis media
de etomidato de 87±3mg) frente a midazolam/fentanilo. Salvo en
la primera hora después de la inducción, los niveles de cortisol
fueron similares o mayores en el grupo del etomidato que en el del
midazolam, un hallazgo que indica que la capacidad del organismo
de responder al estrés quirúrgico estaba intacta incluso tras la
administración de dosis relativamente elevadas de etomidato.
Dicho estudio constituye una prueba de que el etomidato es un
fármaco que podría ser seguro incluso en cirugía mayo
Para resumir se puede decir que hay tres hechos que sugieren
que la supresión adrenocortical temporal después de las dosis de
inducción del etomidato no tiene importancia clínica: 1) aunque existe
un caso, cuestionable, de una supresión aguda sintomática suprarrenal
postoperatoria en un paciente de 74 años de edad de la UC , no se
conoce ningún otro trabajo que describa resultados negativos asocia-
dos a la inducción con etomidato, y ello a pesar de que se ha utilizado
en millones de pacientes; 2) después de la inducción con etomidato,
el nivel mínimo de cortisol suele mantenerse dentro del rango normal,
y la supresión adrenocortical es a menudo un fenómeno de duración
corta, y 3) la cirugía que genera mucho estrés se puede realizar con la
supresión adrenocortical que produce el etomidato.
Otros efectos
El etomidato mantiene la estabilidad hemodinámica y causa una
mínima depresión respiratoria, pero se asocia a numerosos efectos
secundarios cuando se utiliza para la inducción, como náuseas y
vómitos, dolor en el sitio de inyección, movimientos mioclónicos
e hipo. El etomidato se ha asociado a una incidencia elevada
516 Farmacología y anestesia II
Figura 16-18Vías de la biosíntesis del cortisol y la aldosterona. Se
representan los lugares en los que el etomidato altera la síntesis de cortisol
y aldosterona, en la 11b-hidroxilasa (lugar principal) y en la 17 a-hidroxilasa
(lugar secundario).