Miller Anestesia

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conservante que lleva la mezcla racémica puede ser neurotóxico,
pero los estudios realizados hasta la fecha indican que la forma de
ketamina S+ sin conservantes podría ser segur
Sedación
La ketamina está indicada sobre todo en la sedación de los enfer-
mos pediátricos que van a someterse a procedimientos fuera del
quirófano (v. cap. 72). Estos pacientes tienen menos reacciones de
emergenci que los adultos, por lo que este fármaco es más útil
en esta población. En pediatría se utiliza para la sedación y/o la
anestesia general en los siguientes procedimientos: cateterismo
cardíaco, radioterapia, estudios radiológicos, cambios de venda-
je y procedimientos dentale
En general, para los cambios de vendajes se utilizan dosis
menores de las de la anestesia (≤1mg/kg, i.v.); estas dosis logran
unas condiciones adecuadas para el procedimiento, y una vuelta
rápida a la función normal, incluida la posibilidad de alimentarse,
que es fundamental para mantener una nutrición adecuada en el
caso de pacientes quemado Amenudo se combina la ketamina
con premedicación de un barbitúrico o una benzodiazepina y un
antisialogogo (p. ej., el glicopirrolato), con el fin de facilitar el trata-
miento. La premedicación reduce las necesidades de ketamina, y el
antisialogogo disminuye los problemas con la hipersalivación.
Tanto en los niños como en los adultos, la ketamina puede
usarse como un complemento o un adyuvante a la anestesia regional,
y ello con objeto de aumentar la utilidad de este tipo de anestesia
(sobre todo la local) (v. cap. 42). En este contexto, la ketamina puede
emplearse antes de realizar bloqueos doloroso , pero se utiliza con
más frecuencia para la sedación, o para complementar la anestesia
durante procedimientos largos o molestos. Cuando se usa como com-
plemento de la anestesia regional, la ketamina (0,5mg/kg) puede
combinarse con diazepam (0,15mg/kg i.v. . En paciente ambulato-
rios, la premedicación conmidazolam (1 a 2mg), junto a una infusión
de propofol a dosis bajas y bolos intermitentes de ketamina (para
analgesia) de dosis inferiores a 3 mmg/k o en infusión de 0,15 a
0,3mg/kg/min, proporciona excelentes sedación, analgesia y recupe-
ración (v. cap. 68). También se puede considerar el uso de ketamina
para la sedación de pacientes en la unidad de cuidados intensivos
debido a la combinación de efectos sedantes y analgésicos y a sus
favorables efectos hemodinámicos. Aunque polémica, una reciente
revisión sobre el uso de la ketamina en pacientes con lesiones craneo-
encefálicas ha concluido que «el uso de la ketamina es seguro en los
pacientes con alteraciones neurológicas en condiciones de ventilación
controlada, con la administración concomitante de un agonista de los
receptores del GABA y evitando el óxido nitroso .
Dosis y vías de administración
La ketamina se ha empleado por vía intravenosa, intramuscular,
transcutánea, oral, nasal y rectal, así como la solución sin conservan-
tes por vía epidural o intrateca . La utilización clínica más habitual
es la vía intravenosa, y también la intramuscular, de tal manera que
el fármaco alcanza rápidamente niveles terapéuticos.La dosis depende
del efecto terapéutico que se desea obtener y de la vía de administra-
ción. En la se muestran las dosis que suelen recomendarse
por vía intravenosa e intramuscular para las distintas aplicaciones
terapéutica . La administración intranasal presenta un inicio de
acción cercano al de la administración i.v.; una dosis oral de 3 a 10mg/
kg produce un efecto sedante a los 20-45 minutos.
Para la sedación,la ketamina se puede administrar por vía intra-
muscular en dosis de 2 a 4mg/kg. Asimismo, se ha administrado por
vía oral en dosis de 3-10mg/kg, y se ha comprobado que con 6mg/kg
se consigue una sedación adecuada en 20-25minutos,y que con 10mg/
kg se obtenía sedación en el 87% de los niños a los 45 minuto
Efectos secundarios y contraindicaciones
Las reacciones psicológicas de emergencia más habituales se han
explicado en párrafos anteriores. Las contraindicaciones de la keta-
mina están relacionadas con los efectos farmacológicos específicos
y con las enfermedades de base de los pacientes. Los enfermos con
una PIC elevada y con lesiones de masa intracraneal que respiran
de forma espontánea no deben recibir ketamina, ya que ésta puede
aumentar la PIC, y en este contexto se ha comprobado que puede
producir apne El enantiómero S+ aumenta también el flujo
sanguíneo cerebral, y probablemente también está contraindi-
cad La ketamina puede ser útil para la sedación de pacientes
con traumatismos craneoencefálicos en ventilación asistida, ya que
conserva la respuesta del flujo sanguíneo cerebral (FSC) al dióxido
de carbono, y por sus potenciales efectos neuroprotectore
La ketamina puede estar contraindicada en pacientes con
lesiones oculares abiertas y otras enfermedades oftalmológicas en las
que el aumento de la presión intraocular que induce este fármaco
puede resultar perjudicial (v. cap. 65). Como la ketamina tiende a
producir hipertensión y taquicardia y, por tanto, un incremento
significativo en el consumo miocárdico de oxígeno, su administra-
ción está contraindicada como único anestésico en pacientes con
cardiopatía isquémic . De igual forma, no debe administrarse
ketamina a enfermos con aneurismas vasculares, pues existe la posi-
bilidad de que se produzca un aumento súbito de la presión arterial.
Las enfermedades psiquiátricas, como la esquizofrenia o anteceden-
tes de reacción adversa a la ketamina o a uno de los fármacos de la
familia, también contraindican su administració . Además, hay
que tener cuidado cuando existe la posibilidad de delirium postope-
ratorio (p. ej., delirium tremens, posibilidad de traumatismo craneo-
encefálico),ya que los efectos psicomiméticos que induce la ketamina
pueden complicar el diagnóstico diferencial.
Como se ha mencionado antes, la ketamina y otros antago-
nistas de los receptores NDMA acentúan la apoptosis en el cerebro
de animales recién nacidos, aunque aún no se conocen las impli-
caciones clínicas de este hallazgo. Por último, el conservante de la
ketamina, el clorabutanol, ha demostrado ser neurotóxico, de ahí
que la administración subaracnoidea esté contraindicad Por el
mismo motivo, el fármaco no se debe administrar por vía epidural.
La ketamina S+ está disponible en forma de solución sin conser-
vante. La Food and Drug Administration no ha aprobado el uso
intratecal ni epidural de este fármaco.
Etomidato
Antecedentes históricos
Entre las propiedades del etomitado se encuentran la estabilidad
hemodinámica, una mínima depresión respiratoria, protección cere-
bral y características farmacocinéticas que permiten una recupera-
ción rápida después de una dosis única y de una infusión continua.
En animales, el etomidato ha demostrado tener un margen de segu-
ridad (dosis media eficaz/dosis media letal [DE50/DL 50]) más amplio
que el tiopental (26,4 frente a 4,6 . Estas propiedades llevaron al
uso generalizado del etomidato para la inducción y el mantenimiento
de la anestesia, así como para la sedación prolongada en enfermos
muy graves. El entusiasmo que el etomidato despertó entre los anes-
tesiólogos fue empañado cuando se publicó que el fármaco podía
producir una inhibición temporal de la síntesis de esteroides después
de una única dosis y de la infusió Este efecto, junto con otras
pequeñas complicaciones (p. ej., dolor en el sitio de inyección, trom-
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Sección II
Farmacología y anestesia
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