Miller Anestesia

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la administración oral es de un 20-30%, y tras la administración
por vía intranasal es de aproximadamente un 40-50
Farmacología
Efectos en el sistema nervioso central
La ketamina provoca pérdida de consciencia y analgesia relaciona-
das con la dosis. El estado de anestesia que se alcanza se ha deno-
minado anestesia disociativa, porque el paciente que sólo recibe
ketamina parece encontrarse en un estado cataléptico, a diferencia
del estado que se alcanza con otros anestésicos, parecido al sueño
normal. Los enfermos anestesiados con ketamina experimentan
una analgesia profunda, pero mantienen los ojos abiertos y algunos
de los reflejos.Pueden estar presentes el reflejo corneal,tusígeno y de
deglución, pero sin que se consideren protectores. Los pacientes no
tienen recuerdo de la cirugía ni de la anestesia, aunque la amnesia
no es tan llamativa con la ketamina como con las benzodiazepinas.
Dado que la ketamina tiene un bajo peso molecular, un pKa cercano
al pH fisiológico, y una liposolubilidad relativamente alta, cruza la
barrera hematoencefálica rápidamente y tiene un inicio del efecto
a los 30-60 segundos tras su administración. El efecto máximo se
obtiene en alrededor de 1 minuto.
Después de la administración de ketamina,las pupilas se dilatan
de forma discreta y aparece nistagmo. Es frecuente que el paciente
presente lagrimeo y salivación, así como aumento de tono de los
músculos esqueléticos, y a menudo movimientos coordinados pero en
apariencia sin propósito de los brazos, las piernas, el tronco y la cabeza.
Pese a la existencia de una gran variabilidad entre distintos individuos,
una concentración plasmática de 0,6-2mg/ml se considera la concen-
tración mínima para lograr una anestesia general, si bien en niños
pueden ser necesarias concentraciones plasmáticas algo superiores
(0,8-4mg/ml . La duración de la anestesia con ketamina después de
la administración de una dosis única para anestesia general (2mg/kg
i.v.) es de 10-15 minutos (v. , y la orientación completa en
tiempo, espacio y persona se produce en un plazo de 15-30 minutos.
El enantiómero S+ consigue una recuperación más rápida
(en un par de minutos) que la mezcla racémic posiblemente
debido a que la dosis necesaria para obtener el mismo efecto anes-
tésico es menor, y a que tiene una biotransformación hepática un
10% más rápid
La duración de la anestesia por ketamina viene determinada
por la dosis: cuanto mayor es la dosis más prolongada es la anes-
tesia. En el tiempo de recuperación también influye el uso conco-
mitante de otros anestésicos. Existe una buena correlación entre la
concentración plasmática de ketamina y el efecto en el SNC, por
lo que parece que la duración, relativamente corta, del efecto de la
ketamina podría deberse a la redistribución desde el cerebro y
la sangre a otros tejidos corporales. Por tanto, el fin del efecto tras
la administración de un único bolo de ketamina es consecuencia
de la redistribución del fármaco desde los tejidos mejor perfundi-
dos a otros peor perfundidos. La administración concomitante de
una benzodiazepina, que es una práctica común, puede prolongar
el efecto de la ketamin Cuando se administra junto con una
benzodiazepina, no se aprecian diferencias en el estado de cons-
ciencia si se emplea el enantiómero S+ o la mezcla racémica a los
30 minutos, pero el estado de consciencia es mejor con el enantió-
mero S+ a los 120 minuto La analgesia se consigue con concen-
traciones sanguíneas mucho más bajas que las necesarias para
producir pérdida de consciencia.
La ketamina logra una considerable analgesia postoperatoria.
La concentración plasmática con la que se aumenta el umbral del
dolor es de 0,1mg/ml, lo que significa que después de la anestesia
con ketamina existe un tiempo prolongado de analgesia, y que se
pueden utilizar dosis por debajo de las necesarias para la anestesia
con el fin de conseguir analgesia. Se ha observado que la ketamina
inhibe la hipersensibilización nociceptiva centra . Asimismo,
reduce la tolerancia aguda tras la administración de opiáceo .
El principal sitio del SNC donde la ketamina ejerce su efecto
parece ser el sistema de proyección talamoneocortical. El fármaco
inhibe de forma selectiva la función neuronal en zonas de la corteza
(en especial en áreas de asociación) y del tálamo, mientras que
estimula algunas partes del sistema límbico, como el hipocampo.
Este proceso genera lo que se ha denominado una desorganización
funcionalde vías no específicas en el mesencéfalo y en el tálam
También hay datos que señalan que la ketamina inhibe la transmi-
sión de impulsos en la formación reticular medular medial, funda-
mental para la transmisión del componente afectivo-emocional de
la nocicepción, desde la médula espinal a centros cerebrales supe-
riore En voluntarios sometidos a dolor térmico, los estudios de
imagen con resonancia magnética funcional muestran que la keta-
mina produce un efecto dosis-dependiente sobre el procesamiento
del dolor mediante la inhibición de la activación del córtex soma-
tosensorial secundario (S2), la ínsula y el córtex cingulado ante-
rio Se ha observado que el mecanismo de acción por el que la
ketamina produce anestesia no es el bloqueo de los canales de
sodio del SN Algunos datos indican que la ketamina ocupa los
receptores de opiáceos del cerebro y la médula espinal, y que a
través de ellos ejerce algunos de sus efectos analgésico El
enantiómero S+ tiene cierta actividad sobre el receptor opioide m,
responsable de parte de los efectos analgésico La interacción
con el receptor NMDA podría explicar algunos de los efectos de
anestesia general y analgésicos de la ketamin Se cree que el
efecto analgésico en la médula espinal se debe a la inhibición de la
actividad neuronal de rango dinámico amplio del asta dorsa
Aunque se han utilizado algunos fármacos para antagonizar la
ketamina, no se conoce ningún antagonista de receptor específico
que revierta todos los efectos de la ketamina en el SNC.
La ketamina aumenta el metabolismo cerebral, el flujo san-
guíneo cerebral y la PIC (v. cap. 53). Los efectos excitadores del
SNC pueden detectarse por la aparición en el EEG de actividad de
ondas theta generalizadas, y por la presencia en el hipocampo de
actividad convulsiva parecida a la del pequeño ma La ketamina
incrementa el consumo metabólico cerebral de oxígeno. Mientras
la actividad de las ondas theta señala la actividad analgésica, las
ondas alfa indican su ausencia. Existe un aumento del flujo sanguí-
neo cerebral que parece ser superior a las necesidades de incre-
mento del consumo metabólico de oxígeno. Con el incremento del
flujo sanguíneo cerebral y con el aumento generalizado de la res-
puesta del sistema nervioso simpático, se produce un incremento
de la PI El incremento del consumo metabólico de oxígeno
y del flujo sanguíneo cerebral se pueden bloquear con tiopenta
o con diazepa La respuesta cerebrovascular al dióxido de
carbono parece estar conservada; por tanto, si se reduce la Paco2
se atenuará el aumento de la PI
En modelos animales de isquemia cerebral incompleta y
reperfusión se ha visto que la ketamina disminuye la necrosis
y puede mejorar la evolución neurológic Se cree que la reduc-
ción del tono simpático y la inhibición de las corrientes de iones
mediadas por el receptor NMDA intervienen en la reducción de la
muerte celular por necrosis. Más recientemente, se ha demostrado
la influencia de la ketamina S+ en la expresión de las proteínas
reguladoras de la apoptosis en cerebros de rata 4 horas después de
la isquemia/reperfusión cerebra Por tanto, la protección neuro-
nal que se observa con la ketamina puede afectar a los mecanismos
antiapoptósicos, además de reducir la muerte celular necrótica.
Por el contrario, la ketamina y otros antagonistas del recep-
tor NDMA acentúan la apoptosis en el cerebro de animales recién
nacido Este hecho se ha observado también con dosis relativa-
mente altas de otros anestésicos o bien con exposición prolongada
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