Miller Anestesia

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hepático (18 a 25ml/kg/min), con una razón de extracción hepática
de 0,5±0, . Por tanto, los fármacos que afecten al flujo sanguíneo
hepático modificarán su semivida de eliminación. La redistribución es
el mecanismo en virtud del cual el efecto del bolo de etomidato se
disipa, de ahí que la alteración de la función hepática no alterará de
forma significativa la recuperación del efecto hipnótico tras una dosis
de inducción. El 75% del etomidato está unido a proteína . Las
enfermedades que alteran las proteínas séricas (p. ej., las enfermedades
renales o hepáticas) modifican la fracción libre y pueden aumentar el
efecto farmacodinámico de una dosis determinad En un modelo
de shock hemorrágico en cerdos, con una presión media de 50mmHg,
no se alteró ni la farmacodinámica ni la farmacocinética del etomi-
dat . Este hallazgo contrasta con los llamativos cambios que con este
mismo modelo se observan con otros anestésicos intravenosos.
En pacientes con cirrosis, el volumen de distribución se
duplica, pero el aclaramiento es normal. Como resultado, la semi-
vida de eliminación es el doble de la norma . Es probable que la
semivida de distribución inicial y el efecto clínico no se modifiquen.
Las edades avanzadas se asocian a un menor volumen de distribu-
ción inicial y a una reducción del aclaramiento del etomidat . La
semivida de eliminación relativamente corta y el rápido aclaramiento
hacen que sea apropiado para su administración como dosis única,
como múltiples dosis, o como infusión continua.
Farmacología
Efectos en el sistema nervioso central
El principal efecto del etomidato en el SNC es la hipnosis, que se con-
sigue en el tiempo que tarda la circulación entre el brazo y el cerebro,
después de una dosis de inducción normal (0,3mg/kg . El etomidato
no tiene actividad analgésica. La concentración plasmática necesaria
durante el mantenimiento de la anestesia es aproximadamente de 300-
500ng/ml, para la sedación es de 150-300ng/ml, y para el despertar es
de 150-250ng/ml (v. No se conoce de forma com-
pleta el mecanismo en virtud del cual el etomidato produce la hipnosis,
pero al parecer está relacionado con el sistema GABA-adrenérgico, si
bien se cree que existen otros sistemas implicados. Se puede antagoni-
zar su efecto mediante los antagonistas del GAB . En general, se
piensa que el mecanismo de acción del etomidato es muy similar al
que se ha descrito para el propofol (v. más arriba Se cree que para
el efecto hipnótico del etomidato son más relevantes las subunidades
b2 y b 3 del receptor GABAA, que la subunidad a .
A dosis de 0,2-0,3mg/kg, el etomidato reduce el flujo sanguí-
neo cerebral (en un 34%) y el consumo metabólico cerebral de
oxígeno (en un 45%) sin alterar la presión arterial medi . Por
tanto, la presión de perfusión cerebral se mantiene o se incrementa,
y existe un beneficio neto en la relación entre el aporte y la demanda
de oxígeno cerebra . Cuando se administra a dosis lo suficiente-
mente altas para producir un trazado de salvas-supresión en el EEG,
el etomidato desciende de forma aguda la PIC en un 50% en pacien-
tes que con anterioridad presentaban un aumento de la PIC, de
manera que ésta retoma valores casi normale . La disminución
en la PIC se mantiene en el período inmediatamente posterior a la
intubació Para mantener el efecto del etomidato en la PIC, hay
que mantener una velocidad de infusión alta (60 mg/kg/min . Al
contrario de lo que ocurre con otros fármacos neuroprotectores,
como el tiopental, la reducción en la PIC y el mantenimiento del
trazado de salvas-supresión no se asocian a una caída en la presión
arterial medi . Después de la administración del etomidato se
conserva la reactividad vascula , por lo que la hiperventilación
reducirá aún más la PIC si ésta se emplea junto con el etomidato. En
animales, este fármaco ha disminuido el daño cerebral tras episodios
de isquemia cortical agud . Otros investigadores no comparten
estos hallazgos sobre sus cualidades neuroprotectora . Es posible
que estructuras más profundas, como el tronco del encéfalo, no estén
protegidas de la isquemia con el etomidat .
El etomidato provoca en el EEG cambios similares a los que
causan los barbitúrico . Existe un aumento inicial de la amplitud
de las ondas alfa, con salvas picudas de ondas beta seguidas de una
mezcla de ondas delta y zeta. Después del inicio de los períodos de
salvas-supresión existe una actividad predominante de ondas delt .
La ausencia de ondas beta en la fase inicial de la inducción con el
etomidato es la principal diferencia entre los cambios electroencefa-
lográficos y la inducción con tiopenta . El etomidato se ha aso-
ciado a convulsiones de tipo gran ma , y se ha observado que
produce un aumento en la actividad electroencefalográfica de los
focos epileptogénicos. Se ha considerado que esto es útil en el rastreo
intraoperatorio de los focos epilépticos antes de la ablación quirúr-
gic . El fármaco se asocia asimismo a una incidencia elevada de
movimientos mioclónico . Se cree que estas mioclonías no se
asocian a actividad convulsiva en el EE Se estima que los movi-
mientos mioclónicos son consecuencia de actividad en el tronco del
encéfalo, o bien en estructuras cerebrales profundas.
El efecto del etomidato en los potenciales evocados auditivos
es similar al que se produce con los anestésicos inhalatorios, con
un aumento de la latencia y una disminución de la amplitud de los
componentes corticales precoces (Pa y Nb), que son dependientes
de la dosi
Efectos en el sistema respiratorio
El etomidato tiene menos efectos sobre la ventilación que otros anes-
tésicos utilizados para la inducción de la anestesia. No induce la libe-
ración de histamina ni en pacientes sanos ni en los que tienen la vía
respiratoria reactiv La respuesta ventilatoria al dióxido de carbono
se encuentra disminuida, pero el impulso ventilatorio a cualquier
concentración de dióxido de carbono es mejor con el etomidato que
con una dosis equipotente de metohexita La inducción con etomi-
dato provoca un breve período de hiperventilación, al que en ocasio-
nes sigue un período igualmente breve de apne , que causa un ligero
aumento ( ≈15%) de la Paco 2, pero que no altera la Pao . La inci­
dencia de apnea se modifica si se emplea premedicació . La induc-
ciónconetomidatopuede acompañarsedehipoode tos,y su incidencia
es similar a la que se observa con la inducción con metohexita .
En modelos de laboratorio, parece que el etomidato tiene la
misma eficacia que el propofol a la hora de relajar los anillos traqueales
contraídos con anterioridad, pero es menos eficaz que el propofol para
evitar la contracción del anillo traqueal por los agonistas muscaríni-
co . Los efectos del etomidato en el tono vascular pulmonar son
similares a los que se observan con la ketamina y con el propofo .
Efectos en el sistema cardiovascular
El etomidato tiene un mínimo efecto en el sistema cardiovascular, lo
que lo convierte en un fármaco de inducción distinto a los otros
anestésicos de inicio rápido (v. La administración de
una dosis de inducción de 0,3mg/kg a pacientes con cardiopatía para
cirugía no cardíaca apenas produce cambios en la frecuencia car-
díaca, la presión arterial media, la presión media de la arteria pulmo-
nar, la presión de enclavado capilar, la presión venosa central, el
volumen de eyección, el índice cardíaco, las resistencias vasculares
pulmonares y las sistémica . Una dosis relativamente alta de eto-
midato, de 0,45mg/kg (que supone un 50% más del que se utiliza
para la inducción , produce mínimos cambios en los parámetros
cardiovasculares. En pacientes con cardiopatía isquémica o con val-
vulopatías, el etomidato (0,3mg/kg) tampoco provoca grandes alte-
raciones en los parámetros cardiovasculare En enfermos con
valvulopatía mitral o aórtica, pueden producirse alteraciones más
significativas en la presión arterial media (una disminución de aproxi-
madamente el 20% que en pacientes sin valvulopatía. Después de
la dosis de inducción (18mg) y de infusión (2,4mg/min),el etomidato
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Sección II
Farmacología y anestesia
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