Miller Anestesia

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La dexmedetomidina administrada intratecal en ovejas reduce la
presión arterial en 1 minuto. Cuando se administra en el espacio
epidural,difunde rápidamente al LCR (en un estudio,el 22%de la dosis
inyectada fue identificada en el LCR . Sus efectos sobre la presión
arterial tienen un inicio más lento tras la administración epidural que
tras la administración intratecal. Los efectos epidurales se aprecian a
los 5-20 minutos. Se cree que el sitio principal de la acción analgésica
se produce en la médula espina Con el uso sistémico de la dexme-
detomidina se produce un efecto ahorrador de narcóticos. En su uso
en la UCI, se ha producido una reducción del 50% de las necesidades
de narcóticos en pacientes a los que se les administraba una infusión
de dexmedetomidina en comparación con placeb .
Algunos de los efectos analgésicos sistémicos de la dexmedeto-
midina se han atribuido a los efectos sedantes de confusió En
estudios de dolor realizados en seres humanos, los resultados de la
dexmedetomidina administrada por vía sistémica no han sido consis-
tentes. En pacientes a los que se les administró dexmedetomidina se
observaron reducciones leves en el dolor en pruebas de inmersión de
la mano en agua helad . Más recientemente, en un modelo de res-
puesta al dolor térmico y eléctrico realizado en voluntarios, se observó
que la dexmedetomidina no producía una reducción del dolor en el
rango de dosis clínica cuando los pacientes estaban consciente Se
han realizado estudios comparando el efecto analgésico de la dexme-
detomidina con el del remifentailo. En un gráfico de intensidad de
dolor frente al calor obtenido de un grupo de voluntarios, se observó
que la dexmedetomidina era menos efectiva en la reducción del dolor
(menos de una desviación derecha de la curva) que el remifentanilo.
La pendiente también era diferente, lo que sugiere un mecanismo de
acción diferente y un efecto de la sedació . En el ámbito clínico, si
es probable que se produzca dolor y se va a utilizar dexmedetomidina,
parece justificado añadir un narcótico.
Protección del sistema nervioso central y otros efectos
en el sistema nervioso central
Los efectos protectores del SNC no están bien definidos. En modelos
animales de isquemia cerebral incompleta y reperfusión, la dexme-
detomidina reduce la necrosis cerebral y mejora la evolución neuro-
lógica.Enunmodelodeisquemiafocalenconejos,ladexmedetomidina
administrada en dosis que reducen la CAM del halotano un 50%
producía menos daño neuronal que cuando se administraba única-
mente halotano a concentraciones de una CAM equiefectiva . En
un modelo murino de ligadura unilateral de la carótida acompañada
de hipotensión sistémica, la administración de dexmedetomidina
permitió una menor concentración de catecolaminas plasmáticas
con un menor daño neurológico e histopatológic La idea más
aceptada es que la dexmedetomidina reduce el flujo intracerebral de
catecolaminas durante la lesión, con resultado de un menor daño del
tejido neural y un mejor pronóstico neurológic . Otros autores
han encontrado que no se produce reducción de las catecolaminas
cerebrales tras la administración de dexmedetomidina durante la
lesió . La neuroprotección podría atribuirse a la modulación de
proteínas proapoptósicas y antiapoptótica . Además, la reducción
durante la lesión del neurotransmisor excitatorio glutamato podría
explicar alguno de los efectos protectore .
No se han investigado las propiedades neuroprotectoras de la
dexmedetomidina en seres humanos. Se sabe poco acerca de los
efectos de la dexmedetomidina como fármaco único en la PIC o en
el FSC. En una serie de pacientes que habían sido sometidos a cirugía
hipofisaria, una concentración diana de 600ng/ml de dexmedetomi-
dina mostraba ausencia de aumento de la presión del LCR lumba .
En perros a los que se adminitró dexmedetomidina y anestésicos
inhalatorios, se observó una disminución del FSC manteniéndose el
consumo de oxígen .La velocidad del FSC,medida conDoppler
intracraneal, disminuye a medida que se incrementan las concentra-
ciones de dexmedetomidina, en paralelo con la disminución progre-
siva de la PAM y un incremento de la Paco . Las disminuciones
del FSC no se acompañaban de una reducción en el consumo meta-
bólico cerebral de oxígeno (CRMO2). A pesar de la importante dis-
minución del FSC que se produce con la dexmedetomidina, no se
observó evidencia de isquemia cerebral en un modelo canin . En
un estudio prelimimar en pacientes sometidos a cirugía vascular
cerebral, no se encontraron evidencias de un efecto perjudicial sobre
la oxigenación local de los tejidos cerebrales por la utilización de la
dexmedetomidin . Más recientemente, en un estudio realizado en
seis voluntarios normales, se observó que la administración de dex-
medetomidina para conseguir niveles séricos de 0,6 y 1,2ng/ml (con
y sin hiperventilación) producía la esperada reducción del FSC
con una reducción concomitante del consumo metabólico cerebral
de oxígeno (CRMO2 . Estos hallazgos sugieren que se mantiene la
relación entre el aporte y el consumo de oxígeno; no obstante, es
preciso realizar estudios adicionales sobre cerebros lesionados.
En un modelo de convulsiones en ratas, la dexmedetomidina
mostró tener un gran efecto favorecedor de las convulsiones, lo que
concuerda con los hallazgos previos de que la inhibición de la trans-
misión noradrenérgica central facilita la aparición de convulsione .
Este hallazgo, sin embargo, es contrario al efecto anticonvulsionante
observado en ratas después de convulsiones inducidas por ácido
caínic . Hasta el momento no existen comunicaciones de casos de
convulsiones en seres humanos. Se ha utilizado la dexmedetomidina
en procedimientos neuroquirúrgicos en los que se realiza monitori-
zación neurofisiológica. En pacientes sometidos a craniotomías en los
que se utilizaba dexmedetomidina intraoperatoriamente, la amplitud
y la latencia de los potenciasles evocados corticales se afectaba en
grado mínim . También se ha demostrado que la dexmedetomi-
dina puede reducir la rigidez muscular tras la administración de altas
dosis de opioide . En voluntarios en reposo, la dexmedetomidina
aumenta la secreción de la hormona de crecimiento de forma dosis-
dependiente,pero no tiene efecto en otras hormonas hipofisaria .
La dexmetomidina produce amnesia dependiendo de la dosis. En las
concentraciones utilizadas para la sedación en clínica (es decir, 0,7ng/
ml) se conserva el recuerdo de imágenes prediseñadas. Si se incre-
menta la concentración de dexmedetomidina a 2ng/ml se produce
una importante disminución de la capacidad de recordar y reconocer
imágene .
Efectos en el sistema respiratorio
En pruebas realizadas en voluntarios se ha observado que la dex-
medetomidina a concentraciones que producen una sedación con-
siderable disminuye la ventilación minuto, pero mantiene la
pendiente de la curva de la respuesta ventilatoria al CO . Los
cambios en la ventilación parecen similares a los que se observan
durante el sueño normal. Ebert y cols infundían dexmedetomi-
dina hasta alcanzar concentraciones de 15ng/ml en voluntarios con
respiración espontánea, y no se apreció ningún cambio en el oxígeno
arterial ni en el pH. A concentraciones muy altas, la Paco 2 aumenta
en un 20%. La frecuencia respiratoria asciende con el incremento
de la concentración (14-25 respiraciones/minuto . Cuando la
dexmedetomidina y el propofol se ajustan para conseguir un efecto
sedante similar (índice biespectral [BIS] de 85), ninguno de ellos
provoca cambios en la frecuencia respiratori . En un estudio
realizado en voluntarios normales que comparaba los efectos que
sobre los parámetros respiratorios tenía el uso de remifentanilo o
de dexmedetomidin , se observó que la respuesta ventilatoria a
la hipercapnia no se afectaba incluso a dosis que producían ausencia
de respuesta a estímulos vigorosos. Se producía un leve incremento
de la Paco 2 con la dexmedetomidina pero dicho aumento alcanzaba
una meseta tras el incremento inicial. La dexmedetomidina también
mostraba un fenómeno de despertar hipercápnico, al igual que el
descrito durante el sueño normal, lo que constituye un factor de
seguridad. La dexmedetomidina, administrada tanto por vía i.v.
520 Farmacología y anestesia II