Miller Anestesia

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produc . A pesar de los amplios márgenes de seguridad de las
benzodiazepinas, la función respiratoria tiene que monitorizarse
cuando estos fármacos se usan para sedación con el fin de evitar
que se produzcan efectos indeseables de depresión respiratoria.
Puede haber un pequeño efecto sinérgico en la depresión respira-
toria cuando se utilizan midazolam y anestesia espina . Por tanto,
el uso del midazolam para la sedación durante la anestesia regional
o epidural requiere que se vigile la función respiratoria, al igual que
cuando estos fármacos se administran con opioides.
La sedación durante períodos prolongados, por ejemplo en la
UCI, también puede lograrse con benzodiazepinas. La infusión pro-
longada produce una acumulación del fármaco y, en el caso del mida-
zolam, una concentración significativa de metabolito activo. Algunas
revisiones han estudiado las ventajas y los inconvenientes del uso de
las benzodiazepinas para la sedació . Las principales ventajas
son la amnesia y la estabilidad hemodinámica, y el inconveniente con
respecto al propofol es que, en ocasiones, los efectos se prolongan
después de suspenderse la infusión. No está clara la superioridad de un
fármaco sobre el otro. Ambos han de ajustarse siempre a la baja para
mantener la sedación según sea necesario. La dosis no tiene que ser fija
sino que debe reducirse a lo largo del tiempo para evitar la acumulación
del fármaco y de los metabolitos durante las infusiones prolongadas.
Por último, dos estudios recientes han mostrado que la idea
de que la sedación maternal con midazolam es poco segura para los
neonatos y lactantes de madres que amamantan a sus hijos (v. cap.
59) no era correcta. Frolich y cols han mostrado que una dosis i.v.
única de midazolam (0,02mg/kg) combinada con una única dosis
de fentanilo i.v. (1 mg/kg) antes de la realización de una cesárea es
una práctica segura que no produce disminución en las puntuacio-
nes Apgar, en las puntaciones neuroconductuales, en la saturación
de oxígeno continua o en la capacidad de la madre de recordar los
sucesos acaecidos durante el nacimient . Nitsum y cols halla-
ron, tras una recolección de 24 horas de leche materna, que única-
mente se transfiere a la leche materna un 0,005% de la dosis maternal
de midazolam. Aunque es necesario hacer una verificación de estos
hallazgos, subrayan un importante uso clínico del midazolam que
puede ser seguro, tanto para la madre como para el niño.
Sedación por vía oral
El diazepam se ha administrado por vía oral para conseguir seda-
ción preoperatoria durante muchos años. Todavía se utiliza a dosis
de 5-15mg en adultos. Más recientemente, se ha utilizado una
formulación oral del midazolam sobre todo como premedicación
oral en pacientes pediátricos (v. cap. 72). La dosis es de 0,5mg/kg,
y hay una preparación parenteral de 0,5mg/ml, que se mezcla con
10mg/kg de paracetamo Se han desarrollado otros preparados,
como uno de glucosa con sabor a fresa (pH 4,5) que es estable
durante 8 semana La dosis oral de 0,5mg/kg actúa con rapidez
y consigue una amnesia segura a los 10 minutos, así como la seda-
ción de los niños para la inducción de la anestesi
Inducción y mantenimiento de la anestesia
El midazolam es la benzodiazepina de elección para la inducción de
la anestesia. Cuando se utilizan las dosis adecuadas del mismo (v.
, la inducción se produce de forma más lenta que con el
tiopenta , pero la amnesia es más fiable. Numerosos factores influ-
yen en el efecto del midazolam y de otras benzodiazepinas cuando
se utilizan para la inducción de la anestesia general, como la dosis,
la velocidad de la inyección, la premedicación que se haya utilizado,
la edad, el estado físico de acuerdo con la American Society of Anes-
thesiologists (ASA), y los fármacos anestésicos que se administren
de forma conjunt En un paciente joven, con premedicación
adecuada, el midazolam (0,2mg/kg administrado en 5-15 segundos)
induce la anestesia en 28 segundos, mientras que el diazepam
(0,5mg/kg administrado en 5-15 segundos) consigue la inducción
en 39 segundo . Los pacientes ancianos precisan dosis menores de
midazolam que los más jóvenes . Los mayores de 55
años y aquellos con un estado físico mayor de la clase III de la ASA
precisan una reducción del 20% o más de la dosis de inducción del
midazola . La dosis de inducción habitual del midazolam en
enfermos premedicados es de 0,05-0,15mg/kg. Cuando el midazo-
lam se utiliza junto con otros anestésicos (coinducción) se produce
sinergism , y la dosis de inducción es menor de 0,1mg/kg
. El sinergismo se observa cuando el midazolam se usa
con opioides o con otros hipnóticos, como el tiopental y el propofol.
El despertar después de la anestesia con benzodiazepinas
(definido como orientación en tiempo y en espacio) de voluntarios
jóvenes sanos, que habían recibido 10mg de midazolam intravenoso,
se produjo en 15 minuto , y después de una dosis de inducción de
0,15mg/kg tuvo lugar a los 17 minuto El tiempo de recuperación
está en relación con la dosis de midazolam, y con la dosis de los
anestésicos adyuvante . La recuperación de la anestesia con mida-
zolam (0,32mg/kg)/fentanilo es unos 10 minutos más lenta que la
de la anestesia con tiopental (4,75mg/kg)/fentanil , y también más
lenta que la recuperación con propofo . Esta diferencia hace que
algunos anestesistas prefieran el propofol para la inducción de la
anestesia en intervenciones de corta duración.
Las benzodiazepinas carecen de efectos analgésicos, por tanto
han de emplearse con otros anestésicos para conseguir una analgesia
adecuada; sin embargo, cuando se utilizan para el mantenimiento de
Anestésicos intravenosos 505 16
Sección II
Farmacología y anestesia
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Figura 16-11 Representación de las curvas concentración-respuesta del
modelo farmacodinámico parametrizado del midazolam. (Reproducida de Jacobs
JR, Reves JG, Marty J y cols.: Aging increases pharmacodynamic sensitivity to
the hypnotic effects of midazolam. Anesth Analg 80:143-148, 1995.)
Tabla 16-7Usos y dosis de las benzodiazepinas intravenosas
Midazolam Diazepam Lorazepam
Inducción 0,05-0,15mg/kg 0,3-0,5mg/kg 0,1mg/kg
Mantenimiento 0,05mg/kg cuando
sea necesario
1 m g/kg/min
0,1mg/kg cuando
sea necesario
0,02mg/kg
cuando sea
necesario
Sedació 0,5-1mg repetidos
0,07mg/kg i.m.
2mg repetidos 0,25mg
repetidos
*Se incrementa la dosis hasta que se obtiene el grado de sedación deseado.
Cuando sea necesario quiere decir: para mantener al paciente inconsciente
y amnésico.