Miller Anestesia

504 / 2894

Efectos en el sistema respiratorio
Las benzodiazepinas, como la mayoría de los anestésicos intravenosos,
producen una depresión respiratoria central dependiente de la dosis.
El lorazepam (2,5mg) provoca una reducción del volumen corriente
y de la frecuencia respiratoria similar a la del diazepam (10mg),
aunque de menor duración, en pacientes con enfermedad pulmo-
na . La disminución en la frecuencia respiratoria después del mida-
zolam (0,15mg/kg) es casi idéntica a la que se produce en pacientes
sanos a los que se administra diazepam (0,3mg/kg), como se ha
demostrado gracias a la respuesta al dióxido de carbon Las curvas
de respuesta ventilatoria al dióxido de carbono son más planas de lo
normal (controles), pero no están desplazadas a la derecha, como
ocurre con los opioides. Si consideramos la concentración plasmática
del fármaco y el efecto en las curvas de la PaCO el midazolam es
entre cinco y nueve veces más potente que el diazepam.
La máxima depresión respiratoria con el midazolam (0,13-
0,2mg/kg)esrápida(entornoa3minutos),ydurante60-120minutos
se mantiene una depresión significativ La velocidad de admi-
nistración del midazolam también afecta al inicio de la máxima
depresión respiratoria: cuanto más rápido se administra el fármaco,
mucho antes se produce la máxima depresión. La depresión respi-
ratoria que se asocia al midazolam es más pronunciada y prolon-
gada en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
y la duración de la depresión respiratoria es más prolongada con
el midazolam (0,19mg/kg) que con el tiopental (3,3mg/kg)
El lorazepam (0,05mg/kg), administrado solo, no deprime la res-
puesta al dióxido de carbono, pero si se combina con meperidina,
es de esperar que se produzca depresión respiratori Es probable
que las benzodiazepinas y los opioides causen una depresión res-
piratoria aditiva o superaditiva (sinérgica), aunque actúen sobre
receptores distintos.
Las benzodiazepinas producen apnea dosis-dependiente. La
incidencia de apnea tras la inducción de la anestesia con tiopental
o midazolam es similar. En 1.130 pacientes a quienes se administró
midazolam para inducción de la anestesia, se produjo apnea en el
20% de los mismos, mientras que de los 580 a los que se administró
tiopental, presentaron apnea el 27 Es más probable que la
apnea que ocurra si también se utilizan opioides. La edad avan-
zada, las enfermedades debilitantes y otros fármacos depresores
respiratorios también aumentan la incidencia y el grado de depre-
sión respiratoria y apnea que tiene lugar con las benzodiazepinas.
Efectos en el sistema cardiovascular
Cuando se emplean solas, las benzodiazepinas tienen efectos
hemodinámicos leves. Los cambios hemodinámicos descritos con
dosis de inducción de diazepam, midazolam y lorazepam se mues-
tran en la . Estos valores representan el máximo efecto
hemodinámico en los primeros 10 minutos después de la adminis-
tración del fármaco, y se han obtenido de estudios en personas
sanas y en pacientes con cardiopatía isquémica y valvula . El
cambio hemodinámico más llamativo es una ligera reducción de
la presión arterial, que es consecuencia de la disminución de las
resistencias vasculares sistémicas. El mecanismo por el que las
benzodiazepinas mantienen bastante estables las constantes hemo-
dinámicas implica que se conserven los mecanismos reflejos de
homeostasi si bien algunos datos apuntan que el reflejo a la
hipotensión está alterado cuando se utiliza midazolam y diaze-
pa El midazolam produce una reducción algo mayor de la
presión arterial que otras benzodiazepinas, pero el efecto hipoten-
sor es mínimo y casi igual al que se observa con el tiopenta
A pesar de la hipotensión, el midazolam, incluso a dosis de hasta
0,2mg/kg, resulta seguro y eficaz para la inducción de la anestesia
en pacientes con estenosis aórtica grave (v. cap. 50).
Los efectos hemodinámicos del midazolam y del diazepam
están relacionados con la dosis: a mayor concentración plasmática,
mayor disminución en la presión arterial sistémic sin embargo,hay
una meseta en el efecto del fármaco: sobre esa dosis se producen pocos
cambios en la presión arterial, aunque aumente la concentración. La
meseta del nivel plasmático se alcanza con el midazolam a 100ng/ml,
y con el diazepam a 900ng/m La frecuencia cardíaca, la presión de
llenado ventricular y el gasto cardíaco se mantienen después de la
inducción de la anestesia con benzodiazepinas. En pacientes con una
presión de llenado del ventrículo izquierdo elevada, el diazepam y el
midazolam causan un efecto parecido al de la nitroglicerina: disminu-
yen la presión de llenado y aumentan el gasto cardíaco.
El estrés que producen la intubación endotraqueal y la cirugía
no se bloquea con el midazola . Por tanto, se han de combinar
otros anestésicos con las benzodiazepinas, normalmente opioides. La
combinación de benzodiazepinas con opioides y con óxido nitroso
se ha estudiado en pacientes con cardiopatía isquémica y valvu­
la Mientras que la adición de óxido nitroso al midazolam
(0,2mg/kg) y al diazepam (0,5mg/kg) tiene consecuencias hemodi-
námicas insignificantes, la combinación de benzodiazepinas con
opioides tiene efectos sinérgicos. La combinación de bezodiazepinas
con opioides provoca una disminución de la presión arterial sistémica
mayor que si cada fármaco se administra por separado. No se conoce
bien el mecanismo por el cual se produce este efecto hemodinámico
sinérgico, pero es probable que esté relacionado con una reducción
en el tono simpático cuando se administran los fármacos junto .
Algunos datos apuntan a que el diazepam y el midazolam reducen
las catecolamina , hallazgo que confirmaría esta hipótesis.
Usos
Sedación intravenosa
Las benzodiazepinas se utilizan para sedación, como premedica-
ción preoperatoria, durante la intervención con anestesia regional
o local, y también en el postoperatorio. Los efectos ansiolíticos, de
amnesia y la elevación del umbral de las convulsiones inducidas
por los anestésicos locales son efectos deseables de las benzodiaze-
pinas. La dosis de los fármacos tiene que ajustarse; los parámetros
para ajustar la dosis son la sedación adecuada o la disartria
. El inicio del efecto es más rápido con el midazolam,
con el que suele alcanzarse el efecto máximo 2-3 minutos después
de su administración. El efecto máximo se obtiene algo más tarde
con el diazepam, y todavía más tarde con el lorazepam. La duración
del efecto de estos fármacos depende sobre todo de la dosis que se
emplee. Aunque el inicio es más rápido con el midazolam que con
el diazepam tras la administración de un bolo, la recuperación es
simila probablemente debido a que ambos fármacos tienen una
redistribución plasmática precoz similar (v. . Con el lora-
zepam, la sedación, y en especial la amnesia, se inician más despa-
cio y duran más que con las otras dos benzodiazepina .
Con las tres benzodiazepinas a menudo se observa una dis-
cordancia entre el nivel de sedación y la presencia de amnesia (los
enfermos parecen estar conscientes y razonablemente coherentes,
aunque se encuentran amnésicos para los acontecimientos y las
instrucciones). Con respecto a la duración de la amnesia, el loraze-
pam es especialmente impredecible, y esto puede constituir un pro-
blema en pacientes que necesitan o desean recordar justo después
de la intervención. El grado de sedación y de amnesia, y la conser-
vación de las constantes respiratorias y hemodinámicas son, en
conjunto, mejores con las benzodiazepinas que con otros fármacos
sedantes-hipnóticos que se utilizan para la sedación consciente.
Cuando se compara el midazolam con el propofol para la sedación,
resulta que ambos son bastante similares, excepto que la recupera-
ción y el despertar son más rápidos con el propofol. Este último
requiere una estrecha supervisión de la depresión respiratoria que
504 Farmacología y anestesia II