Miller Anestesia

503 / 2894

transmisión sináptica GABA-adrenérgica, y como el GABA es inhi-
bitorio, el resultado de la inhibición del GABA es una estimulación
del SNC. La potencia del ligando viene determinada por su afinidad
al receptor de la benzodiazepina y por la duración del efecto por el
aclaramiento del fármaco del receptor.
La administración a largo plazo de las benzodiazepinas induce
tolerancia, que se define como la disminución en la eficacia del
fármaco con el paso del tiemp . Aunque el mecanismo de la tole-
rancia crónica no se conoce completamente, parece que la exposición
a largo plazo a las benzodiazepinas provoca una reducción de la
unión al receptor y de la función (es decir, una inhibición de la unión
benzodiazepina-complejo del receptor GABAA). Esta disminución
explicaría que se precisen dosis mayores de benzodiazepinas para la
anestesia de pacientes que toman estos fármacos de forma habitual.
Parece que tras la suspensión del uso de benzodiazepinas se activa el
complejo del recepto , de forma que aumentaría la sensibilidad a
las benzodiazepinas durante un tiempo después de su uso.
El inicio y la duración del efecto de un bolo intravenoso de
benzodiazepina dependen de la liposolubilidad del fármaco, lo que
quizás explique las diferencias en el inicio y la duración de la acción
del midazolam, del diazepam y del lorazepam. El midazolam y el
diazepam tienen un inicio de acción más rápido (en general 30-60 se­
gundos) que el lorazepam (60-120 segundos). La semivida de equi-
librio estacionario entre la concentración plasmática y el efecto en
el EEG del midazolam es de unos 2-3 minutos y no se ve afectada
por la eda Esta semivida es casi dos veces mayor que la del
diazepa pero si se compara con el diazepam, el midazolam
tiene una potencia intrínseca seis veces superio No se dispone
de estos datos para otras benzodiazepinas. Al igual que el inicio del
efecto, la duración se relaciona con la liposolubilidad y la concen-
tración sanguínea. La redistribución más rápida del midazolam y
del diazepam comparada con el lorazepam (probablemente debido
a la menor liposolubilidad del lorazepam es responsable de la
menor duración de su efecto.
Efectos en el sistema nervioso central
Las benzodiazepinas reducen el consumo metabólico cerebral de
oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral en función de la dosis (v. caps.
3, 36 y 53). El midazolam y el diazepam mantienen una relación
relativamente normal entre el consumo metabólico cerebral de
oxígeno y el flujo sanguíneo cerebral. En pruebas con voluntarios
sanos, el midazolam, a 0,15mg/kg, indujo el sueño y redujo el flujo
sanguíneo cerebral en un 34%, a pesar de producir un ligero incre-
mento en la Paco2 , de 34-39mmH Brown y cols. estudiaron
el trazado del EEG después de la administración de 10mg de mida-
zolam intravenoso, y observaron la aparición de una actividad beta
a 22Hz a los 15-30 segundos de la administración en voluntarios
sanos. A los 60 segundos, aparecía un segundo ritmo beta a 15Hz.
El ritmo alfa comenzaba a reaparecer a los 30 minutos; sin embargo,
pasados 60 minutos, se observaba una actividad rítmica beta-resis-
tente con una amplitud de 15-20mV. Los cambios en el EEG fueron
similares a los efectos del diazepam, y no eran típicos del sueño
ligero, aunque los pacientes estaban dormidos desde el punto de
vista clínico.
El midazolam, el diazepam y el lorazepam aumentaron el
umbral de inicio de las convulsiones inducidas por anestésicos
locales y disminuyeron la mortalidad de ratones que fueron expues-
tos a dosis letales de anestésicos locales Se observó que el mida-
zolam y el diazepam ejercen un efecto protector de la hipoxia
cerebral relacionado con la dosis, que ha sido demostrado por la
mayor supervivencia de los ratones cuando eran sometidos a
oxígeno al 5%. La protección que ofrece el midazolam es superior
a la del diazepam, pero menor que la del pentobarbita Las
benzodiazepinas no tienen un efecto antiemético significativo.
Anestésicos intravenosos 503 16
Sección II
Farmacología y anestesia
© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito
Figura 16-10Espectro de la actividad intrínseca de los distintos ligandos del receptor de las benzodiazepinas, que van desde los agonistas hasta los
agonistas inversos. La imagen muestra la estructura de los agonistas, los agonistas parciales, los antagonistas, los agonistas inversos parciales
y los agonistas inversos. La actividad intrínseca es mayor en los agonistas y menor en los agonistas inversos. La actividad intrínseca se representa
esquemáticamente como positiva con un signo más, y como negativa con un signo menos; el 0 indica la ausencia de actividad intrínseca. GABA, ácido
g-aminobutírico. (Reproducida, con modificaciones, de Mohler H, Richards JG: The benzodiazepine receptor: A pharmacological control element of brain
function. Eur J Anaesthesiol Suppl 2:15-24, 1988.)