Miller Anestesia

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dosis de inducción necesaria son la edad, la masa corporal magra y
el volumen sanguíneo centra La dosis de inducción es menor si se
utiliza premedicación con un opioide, con una benzodiazepina, o con
ambo . Para inducir la anestesia a pacientes mayores de 60 años
se recomienda una dosis de 1mg/kg (si se utiliza premedicación) a
1,75mg/kg (si no se utiliza premedicación) (v. cap. 61 Como se ha
comentado antes, los pacientes de edad avanzada y los que están más
enfermos (clase ASA III y IV) desarrollan una hipotesión más pro-
funda,especialmente si se combina el propofol con un opiáce Para
prevenir la hipotensión en pacientes comprometidos o que van a ser
sometidos a una cirugía cardíaca, hay que hacer una sobrecarga de
líquidos, según tolere el paciente, y se debe administrar el propofol
aumentando la dosis de forma lenta (10-30mg o como infusión),
hasta que el paciente pierda la consciencia. Para limitar la dosis y
conseguir un inicio de acción rápido, se recomienda una infusión de
80mg/kg/h. Si el propofol se diluye a 0,5mg/ml, se disminuye el
efecto en las constantes hemodinámicas que causa la inducció .
Para la inducción en niños, la DE95 es mayor (2-3mg/kg), debido
sobre todo a las diferencias farmacocinéticas (v. cap. 72 .
Cuando el propofol se usa para la inducción de la anestesia en
procedimientos cortos, se logra una recuperación de la anestesia y de
las funciones psicomotoras mucho más rápida que si se utiliza tio-
pental o metohexital, con independencia del fármaco que se admi-
nistre para el mantenimiento de la anestesia. También es mucho
menor la incidencia de náuseas y vómitos si se utiliza propofol para
la inducción que si se emplean otros fármacos intravenosos, proba-
blemente debido a las propiedades antieméticas del propofo
Como resultado de sus características farmacocinéticas, el pro-
pofol consigue una recuperación rápida,y esmejor que los barbitúricos
para el mantenimiento de la anestesia, y al parecer es similar al enflu-
rano, al isoflurano y al sevofluran . La recuperación de la anestesia
con desflurano es algo más rápida que la recuperación con propofo .
El mantenimiento de la anestesia con propofol se puede hacer admi-
nistrando bolos intermitentes o en forma de infusión continua.
Después de una dosis de inducción eficaz, se requiere un bolo de
10-40mg cada pocos minutos para mantener la anestesia. Dado que
es necesario administrar la dosis a intervalos muy cortos de tiempo, es
más adecuado administrar el fármaco como una infusión continua.
Se han utilizado varios esquemas de infusión de propofol para
obtener una concentración plasmática adecuad . Después de la
dosis de inducción, suele ser necesario hacer una infusión de 100-
200mg/kg/min. La velocidad de infusión se ajusta a las necesidades
individuales y al tipo de estímulo quirúrgico. Cuando se combina el
propofol con opiáceos, midazolam, clonidina o ketamina, la velocidad
de infusión y la concentración necesarias son menores. Los opioides
modifican la concentración de propofol necesaria para lograr una
anestesia adecuada, por lo que la dosis relativa del opioide y del pro-
pofol determinarán el tiempo en el que finaliza el efecto del fármaco
y se producirá el despertar y la recuperación del paciente. La combi-
nación para conseguir la recuperación más rápida es propofol de
1-1,5mg/kg, seguido de 140mg/kg/min durante 10 minutos y después
100mg/kg/min, combinado con alfentanilo, 30mg/kg, seguido de una
infusión de 0,25 mg/kg/min, o con fentanilo 3mg/kg, seguido de
0,02 mg/kg/min. También se ha utilizado el propofol mezclado con
alfentanilo, a razón de 1mg de alfentanilo (2ml) con 400mg de pro-
pofol (40ml). Cuando esta mezcla se administra a la velocidad de
infusión que se suele utilizar para el propofol (166 mg/ kg/min durante
10 minutos, 133 mg/kg/min durante 10 minutos, y después 100 mg/kg/
min), se obtienen resultados similares a los que se consiguen cuando
se administran ambos fármacos como dos infusiones separada .
Las personas mayores tienen unas necesidades de infusión de
propofol menores (v. cap. 61), mientras que en el caso de los niños y
los lactantes las necesidades son mayores (v. cap. 72 Los niveles
sanguíneos de propofol necesarios para producir la pérdida de cons-
ciencia son de 2,5-4,5 mg/ml, mientras que los niveles requeridos para
realizar la cirugía (si se combinan con óxido nitroso) son de 2,5-8mg/
m . Cuando se combina con un opioide para realizar una
técnica de anestesia intravenosa total, las concentraciones necesarias
son similares. El conocimiento de tales concentraciones y de la farma-
cocinética del propofol ha permitido diseñar sistemas de infusión
farmacocinéticos, a fin de administrar el propofol como una infu­
sión continua para el mantenimiento de la anestesia. Un metaanálisis
de los datos de recuperación tras el uso de propofol o de los nuevos
anestésicos volátiles para el mantenimiento de la anestesia mostró
únicamente diferencias menores en los tiempos necesarios para alcan-
zar los objetivos de recuperación; sin embargo,la incidencia de náuseas
y vómitos fue significativamente menor en los pacientes en los que se
administró propofol para el mantenimiento de la anestesi .
Numerosos estudios han investigado la utilidad del propofol
como régimen de infusión de mantenimiento de la anestesia durante
una cirugía cardíaca. El uso de dosis reducidas y ajustadas de propofol
para la inducción, y de velocidades de infusión ajustadas de 50-200mg/
kg/min,combinado con un opioide,para el mantenimiento,proporcio-
naba un control intraoperatorio de las constantes hemodinámicas
y una incidencia de episodios isquémicos similares a los alcanzados con
una técnica basada en enflurano/opioide o sólo con un opioid
Sedación
El propofol se ha utilizado para la sedación en procedimientos quirúr-
gico y en pacientes sometidos a ventilación mecánica en unida-
des de cuidados intensivos (UCI) (v. cap. 82 . En infusión continua,
el propofol consigue un nivel de sedación fácilmente ajustable y una
recuperación rápida una vez finalizada la infusión, con independencia
de la duración de la infusió . En un estudio sobre pacientes
sedados en la UCI durante 4 días con propofol, la recuperación de la
consciencia fue rápida (±10min). Tanto la velocidad de recuperación
como la disminución de la concentración plasmática eran similares si
la infusión se interrumpía a las 24 y a las 96 horas.Además, la concen-
tración plasmática necesaria para lograr la sedación y para despertar
eran idénticas a las 24 y a las 96 horas. Estos datos implican que no se
produce tolerancia al propofo Como se ha apuntado con anterio-
ridad, hay informes más recientes de casos de tolerancia al propofol.
La velocidad de infusión necesaria para la sedación como
complemento a la anestesia regional en pacientes sanos es menos
de la mitad de la que se requiere para inducir anestesia general
(es decir, 30-60 mg/kg/min En el caso de pacientes ancianos
(mayores de 65 años) y en los gravemente enfermos, la velocidad
de infusión necesaria es mucho meno Por tanto, hay que
ajustar la infusión de forma individual, con objeto de obtener el
efecto deseado. Un trabajo de 199 relacionaba el propofol con
numerosas muertes en niños que habían necesitado sedación para
la ventilación mecánica debido a infecciones de las vías respirato-
rias altas. Este raro síndrome (síndrome de infusión de propofol)
también se puede producir en adultos (v. más adelante). Una
posible ventaja del propofol para la sedación de pacientes de la UCI
es que parece poseer propiedades antioxidante
Aunque el perfil farmacocinético y, en gran medida, la farma-
cología del propofol lo convierten en una excelente elección para la
sedación a largo plazo (días), se deben sopesar estos factores frente a
los efectos hemodinámicos, la habitual necesidad del uso concomi-
tante de analgésicos, la tolerancia y la posibilidad de aparición de
hipertrigliceridemia (y potencialmente pancreatitis) o de síndrome
de infusión de propofol. Por tanto, cuando se indica la utilización de
propofol para una sedación a largo plazo, se debe considerar utilizar
la dosis más baja que sea posible y la posibilidad de plantear unas
«vacaciones de la sedación». Además, la Food and Drud Administra-
tion (FDA) de Estados Unidos aconseja de manera específica no
utilizar el propofol para sedaciones prolongadas en pacientes pediá-
tricos. Las guías para sedación del American College of Critical
Medicine también recomiendan «que los pacientes a los que se les
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Sección II
Farmacología y anestesia
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