Miller Anestesia

490 / 2894

administró propofol para inducir el trazado de salvas-supresión, se
consiguieron mejores resultados neurológicos y menor daño tisular
cerebral que con la administración de fentanil . Si se administra a
dosis sedantes, inmediatamente o 1 hora después de una lesión isqué-
mica, el tamaño del infarto se reduce de forma significativa, compa-
rado con pacientes control despiertos a los que se les administraron
soluciones intravenosas de lípido El pretratamiento con propofol
no logra proteger frente a lesiones isquémicas focale En unmodelo
de lesión en la médula espinal, el propofol redujo la peroxidación de
lípidos sin mejorar la ultraestructura una hora después de la lesión,
al contrario que el tiopental, que redujo amba El efecto protector
neuronal del propofol podría deberse a una disminución en los
cambios en el adenosintrifosfato (ATP), calcio, sodio y potasio, indu-
cidos por la lesión hipóxic y a su efecto antioxidante al inhibir la
peroxidación lipídic Las evidencias actuales indican que el propo-
fol puede proteger a las neuronas frente al daño isquémico producido
por excitotoxicidad, pero dicha neuroprotección únicamente se man-
tiene si el daño isquémico es relativamente pequeño y no se produce
tras un período de recuperación prolongad . En niños, se ha rela-
cionado la sedación prolongada con propofol con la aparición de
secuelas neurológicas (v. cap. 72
Muchos de los fármacos que se utilizan durante la anestesia
reducen las dosis o las concentraciones necesarias de propofol para
que ejerza su acción farmacológica. La concentración plasmática en
el equilibrio estacionario de propofol (Cp50) para inducir una pérdida
de respuesta a las órdenes verbales sin utilizar ningún otro fármaco
es de 2,3-3,5mg/m . La Cp50 de propofol (concentración en
sangre arterial) para evitar el movimiento durante la incisión cutánea
es de 16mg/ml. Este valor es mucho menor si se utiliza junto a
mayores concentraciones de fentanilo o alfentanil . La Cp50 del
propofol para realizar la incisión en la piel, si se emplea premedica-
ción con benzodiazepinas (lorazepam 1 a 2mg) y óxido nitroso al
66%, es de 2,5 mg/ml (venosa . Esta concentración se reduce a
1,7mg/ml si la premedicación se realiza con morfina (0,15mg/kg) en
lugar de con lorazepa La concentración de propofol (cuando se
usa junto con óxido nitroso al 66%) necesaria durante una cirugía
menor oscila entre 1,5-4,5 mg/m , y para una cirugía mayor oscila
entre 2,5-6mg/m Cuando la concentración de propofol va dismi-
nuyendo, el despertar se produce a concentraciones por debajo de
1,6mg/m , y la orientación a concentraciones por debajo
de 1,2 mg/m Sin embargo, cuando se consigue un equilibrio entre
la concentración en la sangre y en el sitio donde actúa, la concentra-
ción para el despertar (2,2mg/ml) se aproxima mucho más a la que
se requiere para la pérdida de la respuesta a las órdenes verbale
Efectos sobre el sistema respiratorio
Después de una dosis de inducción de propofol se produce apnea.
La incidencia y la duración de ésta dependen de la dosis, de la
velocidad de la inyección y de la premedicación concomitante. Una
dosis de inducción provoca un índice de apnea del 25-30 Sin
embargo, la duración de la apnea inducida por el propofol puede
prolongarse hasta más de 30 segundos. La incidencia de la ap-
nea prolongada (>30 segundos) es mayor si se añade un opiáceo,
como premedicación o justo antes de la inducció y es más frecuente con propofol que con otros fármacos intravenosos que se utilizan de forma habitual para la inducción de la anestesia
. El inicio
de la apnea suele ir precedido de una reducción considerable del
volumen corriente y un aumento de la frecuencia respiratori En
un estudio realizado con voluntarios, la apnea dosis-dependiente
era más pronunciada tras la administración de la emulsión de
propofol que tras la administración de fospropofo
El propofol produce una profunda depresión respiratoria en
prácticamente todos sus usos clínicos.Una infusión demantenimiento
(100mg/kg/min) origina una disminución del 40% del volumen
corriente y un incremento del 20% en la frecuencia respiratoria, indu-
ciendo un cambio no predecible de la ventilación al minut Si se
duplica la velocidad de infusión de 100 a 200mg/kg/min, se produce
una disminución moderada del volumen corriente (455 a 380ml),
pero la frecuencia respiratoria no cambi . Durante la infusión de
mantenimiento del propofol, también se reduce la respuesta ventila-
toria al dióxido de carbon A 100mg/kg/min, la pendiente de la
curva de respuesta al dióxido de carbono desciende un 58 similar
a la depresión que se produce después de una breve infusión de 3mg/
kg/min de tiopental. Si se dobla la velocidad de infusión de propofol
(y probablemente la concentración sanguínea), sólo se produce un
mínimo descenso adicional de la respuesta al dióxido de carbon . El
propofol, a dosis de 1,5-2,5mg/kg, provoca un aumento agudo de la
Paco2 (13 a 22%) y una disminución del pH. La Pao2 no cambia de
manera significativa.Estos cambios son similares a los que se observan
después de una dosis de inducción de tiopental. Durante una infusión
de mantenimiento de propofol (54mg/kg/min), la Paco2 aumenta de
forma leve de 39 a 52mmHg. Si se dobla la velocidad de infusión, no
se produce ningún aumento adicional de la Paco2.
El propofol (50 a 120mg/kg/min) también disminuye la res-
puesta ventilatoria a la hipoxia, probablemente mediante una acción
directa sobre los quimiorreceptores del cuerpo carotíde . En
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el propo-
fol induce broncodilatació . El propofol atenúa la broncocons-
tricción inducida por el tono vagal (a concentraciones bajas) y por
la metacolina (a concentraciones altas , y parece tener un efecto
directo sobre los receptores muscarínicos. Inhibe la vía de transduc-
ción de señal acoplada al receptor mediante la generación de inosi-
tol fosfato y la inhibición de lamovilización de Ca2 El conservante
que se utiliza con el propofol parece tener cierta importancia en la
actividad broncodilatadora. El propofol con metabisulfito (frente al
propofol sin metabisulfito) no inhibe la broncoconstricción indu-
cida por el tono vagal o por la metacolin .
El propofol tiene asimismo un efecto en la fisiopatología del
síndrome del distrés respiratorio del adulto. En un modelo animal
de endotoxemia séptica, el propofol (10mg/kg/h) redujo de forma
significativa la peroxidación lipídica mediada por radicales libres
y catalizada por la ciclooxigenasa. Además, la Pao2 y las caracte-
rísticas hemodinámicas se mantuvieron cercanas a las basale
Estos beneficios del propofol no se han confirmado todavía en los
seres humanos.A concentraciones terapéuticas,el propofol también
protege a los macrófagos de ratón de la apoptosis y la muerte
celular inducida por el óxido nítric
El propofol atenúa asimismo la magnitud de la vasoconstric-
ción pulmonar hipóxic . El efecto del propofol en el tono vaso-
motor pulmonar parece deberse a la inhibición de la vasodilatación
pulmonar, inducida por la acetilcolina a través del óxido nítrico y
un metabolito del citocromo P450 (probablemente el factor hiper-
polarizante derivado del endotelio)
Efectos sobre el sistema cardiovascular
Se han evaluado los efectos cardiovasculares del propofol después de
su uso para inducir y mantener la anestesia (v. . El efecto
más significativo es la reducción de la presión arterial durante la
inducción de la anestesia. Con independencia de la presencia de
enfermedades cardiovasculares, una dosis de inducción de 2-2,5mg/
kg produce una disminución del 25-40% de la presión arterial sistó-
lic Se han observado cambios similares en la presión arterial
media y en la diastólica. La reducción en la presión arterial se asocia
a una disminución del gasto cardíaco/índice cardíaco ( ≈15% ,
del índice de volumen de eyección ( ≈20% , y de la resistencia
vascular periférica (15-20% . El índice de trabajo de eyección del
ventrículo izquierdo también disminuye ( ≈30%). Cuando la función
del ventrículo derecho se evalúa de forma específica, el propofol
produce una marcada disminución de la pendiente de la relación
presión/volumen telediastólicos del ventrículo derech .
490 Farmacología y anestesia II