Miller Anestesia

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486 Farmacología y anestesia II
La introducción del tiopental en la práctica clínica en 1934 marcó
el inicio de la anestesia intravenosa moderna. El tiopental y otros
barbitúricos no son los anestésicos intravenosos ideales, sobre todo
porque sólo producen hipnosis. El anestésico intravenoso ideal
debería producir hipnosis, amnesia, analgesia y relajación muscular
sin provocar depresión cardíaca ni respiratoria. Aún no se dispone
del fármaco ideal, por lo que se utilizan varios, a menudo de forma
combinada, que consiguen algunos o todos los efectos deseados.
Estos fármacos se han introducido de forma progresiva en la prác-
tica clínica, con distintos grados de aceptación. Gracias al mayor
número de compuestos disponibles y a la mejoría en los métodos
de administración de los anestésicos intravenosos (v. cap. 18), el
uso de estos fármacos sigue creciendo.
El futuro del manejo anestésico se encuentra en la utiliza-
ción simultánea de varios fármacos, incluidos los anestésicos inha-
latorios. Un estudio sobre mortalidad, realizado en 1988 sobre
100.000 casos de anestesia, demostró que el uso de una combina-
ción de fármacos anestésicos podría ser más seguro que el empleo
de sólo uno o dos fármaco ; el riesgo relativo de morir durante los
7 días posteriores a la anestesia era 2,9 veces mayor cuando se
usaban uno o dos fármacos que cuando se utilizaban tres o más.
Aunque la interpretación de estos datos resulta extremadamente
difícil, el uso de varios fármacos durante la anestesia podría ser
beneficioso. Por tanto, la posibilidad de utilizar varios anestésicos
intravenosos no sólo es posible, sino, además, preferible. El propó-
sito de este capítulo es ofrecer información sobre los principales
anestésicos no opioides disponibles hoy en día para uso clínico.
Propofol
Antecedentes históricos
El propofol es el anestésico intravenoso que más se utiliza hoy en día.
Un trabajo realizado a principios de los años 1970 sobre sustitutos
derivados del fenol con propiedades hipnóticas llevó al desarrollo del
2,6-di-isopropofol. El primer ensayo clínico, presentado por Kay y
Roll en 1977, confirmó la utilidad del propofol como fármaco para
la inducción de la anestesi . El propofol es insoluble en agua, y al
principio se preparaba con Cremofor EL. Debido a las reacciones
anafilácticas asociadas al Cremofor EL de esta formulación inicial,
este fármaco volvió a formularse como una emulsión. El propofol se
utiliza para la inducción y el mantenimiento de la anestesia, y para la
sedación tanto dentro como fuera del quirófano.
Características fisicoquímicas
El propofol ) pertenece al grupo de los alquilfenoles, que
tienen propiedades hipnóticas en animale Los alquilfenoles son
aceites a temperatura ambiente e insolubles en solución acuosa, pero
son muy liposolubles. En la actualidad, se encuentran comercializadas
varias presentaciones. La formulación que siguió a la retirada del Cre-
mofor se compone de un 1% (peso/volumen) de propofol, un 10% de
aceite de soja, un 2,25% de glicerol y un 1,2% de lecitina de huevo
purificada. Ante la preocupación de que se produjera un crecimiento
bacteriano en la emulsión, se añadió edetato disódico (0,005%) a fin
de retrasar dicho crecimiento. Esta formulación tiene un pH de 7 y
aparece como una sustancia ligeramente viscosa, blanco-lechosa. En
Europa, se dispone de una formulación al 2%, y otra en la que la emul-
sión contiene una mezcla de triglicéridos de cadena media y larga.
Todas las formulaciones comercialmente disponibles son
estables a temperatura ambiente y no son fotosensibles. Si se nece-
sita utilizar una solución diluida de propofol, es compatible con
una solución de dextrosa al 5% en agua. Los cambios en el diluente
pueden producir ligeros cambios en la farmacocinética, craqueo
de la emulsión, degradación espontánea del propofol y posibles
cambios en el efecto farmacológico. No existen diferencias impor-
tantes en la utilidad clínica de las diferentes formulaciones de pro-
pofol disponibles en el mercado.
Probablemente la formulación más interesante que pronto
aprobará la Food and Drug Administration (FDA) de Estados
Unidos es el fospropofol (Aquavan), un profármaco fosforilado del
propofol, que tiene un perfil farmacocinético y farmacodinámico
único y diferente. Comparado con la emulsión de propofol, el
6. El etomidato es un derivado imidazólico que se utiliza
sobre todo para la inducción de la anestesia, en especial
en el caso de ancianos y pacientes con compromiso
cardiovascular. Tiene un inicio y un fin de acción rápidos
incluso después de infusión continua. Sin embargo, la
infusión prolongada provoca una inhibición de la síntesis
adrenocortical y potencia la mortalidad en enfermos de la
unidad de cuidados intensivos (UCI). La principal ventaja
del etomidato es que tiene mínimos efectos en los
sistemas cardiovascular y respiratorio. Se asocia a una
incidencia elevada de dolor quemante en el sitio de la
inyección, tromboflebitis, y náuseas y vómitos
postoperatorios (NVPO), lo que ha limitado su
popularidad. La dosis de inducción es de 0,2-0,3mg/kg.
7. La dexmedetomidina es el anestésico intravenoso que ha
salido al mercado más recientemente. Es un agonista
a2-adrenérgico muy selectivo, que produce sedación,
hipnosis y analgesia. En el momento actual, la
dexmedetomidina sólo está aprobada para sedación
postoperatoria de corta duración (<24 horas) aunque se
está utilizando cada vez más en el período perioperatorio
con un fármaco adyuvante para la sedación. Ejerce su
principal efecto en los receptores a2 del locus ceruleus.
Su efecto sobre la respiración es mínimo. Produce un
efecto bifásico en la presión arterial: a concentraciones
bajas, la presión arterial media disminuye, y a
concentraciones mayores, la presión arterial aumenta. La
frecuencia y el gasto cardíacos sufren una disminución
que depende de la concentración. Para producir sedación
se utiliza una dosis de carga de 0,25 a 1mg/kg en
10 minutos, seguido de una infusión de 0,1-1 m g/kg/hora.
8. El droperidol es una butirofenona y un tranquilizante mayor
que se usó al principio para provocar un estado de
neuroleptoanestesia. Recientemente surgió la preocupación
sobre el riesgo de alargar el intervalo QT, lo que ha causado
su retirada de muchos países y su limitación al tratamiento
de las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), con
una advertencia que avisa del riesgo en Estados Unidos. Dicha
advertencia (black box warning) no está relacionada con el
uso del droperidol a bajas dosis (<0,125mg) para NVPO,
ya que dicha indicación no está aprobada por la Food and
Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. En numerosos
artículos se ha descrito el alargamiento del intervalo QT a las
dosis empleadas para el tratamiento de las náuseas y los
vómitos postoperatorios (0,625-1,25mg), pero este efecto
no se ha comprobado en la revisión de los casos descritos ni
en ninguna otra publicación. El droperidol a dosis bajas sigue
siendo uno de los tratamientos antieméticos más eficaces.