Miller Anestesia

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702 Farmacología y anestesia II
La miotoxicidad inducida por los anestésicos locales puede deberse
a la afectación mitocondria
Infusiones prolongadas de anestésicos
locales y desarrollo de anestésicos locales
de larga duración
Los anestésicos locales se administran cada vez más mediante infu-
sión continua, durante varios días después de la cirugía o durante
semanas o meses como tratamiento del dolor crónico de origen
neoplásico o no neoplásico (v. caps. 48 y 77). Con las infusiones pro-
longadas existe el riesgo de que se produzcan reacciones tóxicas retar-
dadas o el acúmulo sistémicodel fármaco.En los adultos,las infusiones
continuas de bupivacaína de hasta 30mg/h durante un período de
hasta dos semanas no produjeron signos de toxicidad neurológica ni
cardiovascular a pesar de que las concentraciones plasmáticas totales
de bupivacaína fuesen de 2 a 5mg/ml en varios paciente
Se están investigando varios métodos para lograr un bloqueo
nervioso de larga duración. La encapsulación en liposomas puede
prolongar la duración del bloqueo, en función de la dosis y de las
propiedades físicas del liposoma (la carga de la superficie, el tamaño
o la estructura lamelar Los anestésicos locales pueden ser
incorporados a microesferas de polímeros biodegradables para su
liberación continu Estas preparaciones consiguen un bloqueo
nervioso periférico en los modelos animales y voluntarios
humano que oscila de 2 a 8 días, según la dosis, el sitio de inyec-
ción y la especie animal. Debido a la neurotoxicidad intrínseca de
todos los anestésicos locales de tipo aminoamida y aminoéster, es
probable que exista un riesgo potencial irreducible de neurotoxici-
dad con la mayoría de estas técnicas de liberación controlada de
los anestésicos locales aminoésteres y aminoamidas en la proximi-
dad de los troncos nerviosos mayores. Así, la relación riesgo-
beneficio de estas formulaciones será más favorable cuando se
utilicen en localizaciones no protectoras, como para el bloqueo
intercostal, en el que la anestesia prolongada puede ser un beneficio
más que una complicación de la intervención. También es probable
que este riesgo sea clínicamente menos importante en la analgesia
por infiltración.
La anestesia local de duración prolongada también parece
ser factible con el empleo de toxinas que se unen al sitio 1 del canal
de sodio en combinación con otros anestésicos locales o sustancias
adrenérgica En series preliminares con seres humanos se han
utilizado otras toxinas de este tip Una combinación de estas
toxinas con sustancias adrenérgicas o con anestésicos locales logra
la prolongación del bloqueo y mejora el índice terapéutic Las
características teóricamente atractivas de las toxinas que se unen
al sitio 1 son la ausencia aparente de toxicidad tisular local sobre
los nervio o los músculos y sus efectos mínimos sobre los
canales de sodio cardíacos.
Se ha investigado el uso como anestésico local de otros tipos
de compuestos, entre los que se incluyen los antidepresivos tricí-
clico aunque la neurotoxicidad puede limitar la utilidad clínica
de este grupo de fármacos.
Todavía debe determinarse si se generalizará en la práctica
clínica el empleo de los anestésicos locales de larga duración. Si se
demuestra su efectividad y su seguridad, podrían emplearse en los
bloqueos intercostales y en la infiltración de heridas, en particular
para la cirugía torácica y abdominal, donde la sensación protectora
es comparativamente menos importante que para la cirugía de las
extremidades. Si se lograsen desarrollar fármacos anestésicos cuya
acción se prolongara durante períodos de tiempo de semanas o
superiores, se podrían emplear en el tratamiento del dolor crónico
y del dolor de origen tumoral.
Mecanismos biológicos del fracaso
de los anestésicos locales: inflamación,
hiperalgesia, taquifilaxia y variantes genéticas
El fracaso de la anestesia local con frecuencia se atribuye a fallos
técnicos en la administración, a un volumen o una concentración
insuficientes del fármaco o a decisiones clínicas erróneas a la hora de
seleccionar la técnica. Sin embargo, existen diversas situaciones clíni-
cas en las que los procesos biológicos contribuyen al fracaso de la
anestesia local, incluso aunque la técnica sea la correcta o se haya
elegido el fármaco adecuado.Por ejemplo,en los pacientes que acuden
al dentista con infecciones, como abscesos dentales o pulpitis grave,
se han descrito fracasos anestésicos hasta en el 70% de los pacientes
que recibieron dosis estándar de anestésicos locales. El fracaso de la
anestesia local en un área inflamada parece reflejar una combinación
de factores farmacocinéticos y farmacodinámicos. Entre los factores
farmacocinéticos se encuentran 1) el aumento del flujo sanguíneo
local, responsable de la eliminación acelerada del fármaco a partir de
los compartimentos de inyección perineural; 2) la acidosis tisular
local, que hace que una mayor proporción del fármaco se encuentre
en forma de clorhidrato, que difunde peor a través de las membranas
biológicas, y 3) el edema tisular local, que aumenta la distancia de
difusión entre el fármaco y el interior de los nervios. Los factores
farmacodinámicos incluyen los efectos de la inflamación sobre la
sensibilización central y periférica de los nervio . Es interesante
destacar que en el contexto de una infección de un diente mandibular,
el bloqueo del nervio alveolar inferior (realizado proximalmente, en
un sitio supuestamente alejado del área infectada) también presenta
una tasa de fracaso inesperadamente alto.
A su vez, los anestésicos locales y la anestesia regional pueden
suprimir componentes de las respuestas inflamatorias mediante
la interacción compleja de mecanismos sistémicos, raquídeos y
locale .
La menor efectividad aparente de las infusiones de anestésicos
locales con el paso del tiempo puede deberse a diversos factores no
relacionados con la tolerancia per se, entre los que se incluyen la des-
colocación de los catéteres epidurales y los cambios en el dermatomo
de origen o en la intensidad de la aferencia nociceptiva.En las pacientes
obstétricas que reciben inyecciones epidurales en bolo, la recurrencia
del dolor antes de la siguiente inyección se traduce en una menor
intensidad y duración del bloqueo, mientras que la administración de
una dosis adicional antes de que el dolor reaparezca impide esta forma
de tolerancia de aparición rápida, o taquifilaxi . La administración
de opioides sistémicos en el postoperatorio de los pacientes sometidos
a infusiones de bupivacaína epidural torácica impidió la regresión del
bloqueo segmentari . Los estudios en las ratas indican que en este
fenómeno se ven implicados mecanismos farmacocinéticos y farmaco-
dinámicos.En otro experimento realizado también con ratas se observó
que la taquifilaxia se relacionaba con el desarrollo de hiperalgesi y
que los fármacos que inhiben la hiperalgesia, como los antagonistas
del receptor de N-metil-d-aspartato o los inhibidores de la sintetasa del
óxido nítric , también impidieron la taquifilaxia. Por el contrario, la
administración de inyecciones repetidas de lidocaína en el nervio
ciático se acompañó de una disminución del contenido de lidocaína
intraneural, así como de una menor duración del bloque .
Algunos pacientes refieren que los anestésicos locales no les
hacen efecto.Aunque esta afirmación puede reflejar defectos previos
en la técnica anestésica o una variedad de factores específicos del
proceso, el paciente o la intervención, es posible que en algunos
casos estos fracasos puedan deberse a variaciones genéticas en la
respuesta al anestésico local. Por ejemplo, un subgrupo de pacientes
con síndrome de Ehlers-Danlos, una enfermedad del tejido conjun-
tivo, parece responder menos a la anestesia local tópic .