Miller Anestesia

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Anestésicos locales 697 20
Sección II
Farmacología y anestesia
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vivo o que cualquier bloqueo nervioso pudiera producir. El meca-
nismo de esta acción extraordinaria continúa siendo un misterio.
Farmacocinética
La concentración de anestésico local en sangre viene determinada
por la cantidad inyectada, la tasa de absorción a partir del sitio de
inyección, la tasa de distribución por los tejidos y la tasa de bio-
transformación y eliminación del fármac Los factores del
paciente, como la edad, la situación cardiovascular y la función
hepática, influyen sobre la disposición fisiológica y la concentra-
ción plasmática resultante del anestésico local.
Absorción
La absorción sistémica de los anestésicos locales depende del sitio
de inyección, de la dosis y del volumen inyectado, de la adición de
un agente vasoconstrictor y del perfil farmacológico del fármac .
La comparación de las concentraciones plasmáticas de los anesté-
sicos locales empleando rutas de administración diferentes revela
que la mayor concentración se consigue tras un bloqueo nervioso
intercostal, seguido en orden de concentración decreciente por la
inyección en el espacio epidural caudal, el espacio epidural lumbar,
el plexo braquial y el tejido celular subcutáne . La tasa y la velo-
cidad de absorción de la solución anestésica local son mayores
cuando se administra en una zona muy vascularizada. Esta relación
es importante desde el punto de vista clínico, ya que el empleo de
una dosis fija de un anestésico local puede dar lugar a reacciones
tóxicas tras su aplicación en una zona, pero no en otras. Por ejemplo,
la administración de 400mg de lidocaína sin adrenalina para un
bloqueo nervioso intercostal se acompaña de unos niveles medios
en sangre venosa de aproximadamente 7 mg/ml, que en algunos
pacientes son lo suficientemente elevados como para producir sín-
tomas por toxicidad del sistema nervioso central (SNC). Por com-
paración, la misma dosis de lidocaína utilizada para la anestesia del
plexo braquial produce un nivel plasmático máximo medio de
aproximadamente 3 mg/ml, con el que rara vez se producen signos
de toxicida .
La concentración plasmática máxima de los anestésicos
locales se relaciona con la dosis total de fármaco administrado por
cualquiera de las rutas posibles. Para la mayor parte de los fármacos
existe una relación proporcional entre la cantidad de fármaco
administrado y el pico resultante de anestésico en plasma.
Las soluciones anestésicas locales se combinan a menudo
con un vasoconstrictor, generalmente la adrenalina, a dosis que
oscilan entre los 5 y los 20 mg/ml. La adrenalina reduce la tasa
de absorción vascular de ciertos fármacos en diversos puntos de
administración, por lo que disminuye su toxicidad sistémica poten-
cial. Una dosis de adrenalina de 5mg/ml (1:200.000) reduce de
manera significativa el pico de los niveles plasmáticos de la lido-
caína y la mepivacaína, con independencia del sitio de administra-
ción. El nivel plasmático máximo de la bupivacaína y la etidocaína
apenas se ven influidos por la adición de un vasoconstrictor tras
su inyección en el espacio epidural lumbar. Sin embargo, la adre-
nalina disminuirá de modo significativo la tasa de absorción vas-
cular de estos fármacos cuando se emplean para realizar bloqueos
nerviosos periféricos, como es el bloqueo del plexo braquial.
La tasa de absorción de los anestésicos locales también
depende de cada fármaco en particular. Algunos estudios han
observado que la absorción de los anestésicos locales parece reali-
zarse mediante procesos rápidos y lentos, como ha sido descrito
por los modelos bicompartimentale .
Distribución
La distribución sistémica de los anestésicos locales puede descri-
birse bastante bien empleando un modelo bicompartimenta La
fase de eliminación rápida parece deberse a la captación por los
tejidos en un intento de establecer un equilibrio rápido (es decir,
por los tejidos que poseen una perfusión vascular elevada). La fase
de eliminación más lenta depende principalmente de las propieda-
des de cada compuest
Los anestésicos locales se distribuyen por todos los tejidos
corporales, aunque la concentración relativa en los distintos tejidos
es variable. Por lo general, la concentración de anestésico local es
mayor en los órganos más vascularizados. Como los anestésicos
locales se eliminan con rapidez por el tejido pulmonar, la concen-
tración plasmática total del anestésico local disminuye notable-
mente al pasar por los vasos pulmonare
Biotransformación y excreción
El patrón del metabolismo de los anestésicos locales varía en
función de su composición química. Los compuestos de tipo éster
o similares a la procaína sufren una hidrólisis en el plasma por
medio de las enzimas seudocolinesterasas. La tasa de hidrólisis de
la cloroprocaína es especialmente rápid .
La degradación enzimática de los compuestos de tipo ami-
noamida se produce principalmente por la ruta hepática. El meta-
bolismo de la lidocaína es más rápido que el de la mepivacaína; y
el de la bupivacaína es más lento que el de la lidocaína o de la
mepivacaín .
La excreción de los metabolitos de los anestésicos locales de
tipo amida tiene lugar a través del riñón. La eliminación urinaria
de fármaco no metabolizado es inferior al 5%.
Alteraciones farmacocinéticas
dependientes del estado del paciente
La edad del paciente puede influir en la disposición fisiológica de los
anestésicos locales (v. caps. 61 y 71). La vida media de la lidocaína tras
su administración intravenosa en voluntarios humanos cuyas edades
oscilaban entre los 22 y los 26 años fue, por término medio, de
80 minutos, mientras que en los voluntarios de 61 a 71 años la vida
media se prolongó de modo significativo hasta los 138 minuto
La inmadurez del sistema enzimático del hígado de los recién
nacidos hace que la eliminación de la lidocaína, la bupivacaína y la
ropivacaína sea más lent La bupivacaína, por ejemplo, posee una
vida media de eliminación terminal de alrededor de 3,5 horas en los
adultos. En los neonatos y en algunos lactantes de poca edad la vida
media de eliminación terminal puede ser tan prolongada como de
hasta 8-12 horas. La eliminación prolongada es un problema en par-
ticular con las infusiones continuas de anestésicos locales en los lac-
tantes y se ha descrito la aparición de convulsiones con las infusiones
rápidas de bupivacaín Basándose en el análisis de estos casos, el
ritmo máximo de la infusión prolongada de bupivacaína para los
niños y los adultos se ha establecido en 0,4mg/kg/h, mientras que en
los lactantes y en los niños de menor edad no debería exceder los
0,2mg/kg/ ya que en los niños más pequeños se ha observado que,
incluso con esta pauta, los niveles plasmáticos de bupivacaína pueden
alcanzar un rango tóxico hasta las 48 hora Del mismo modo, las
infusiones prolongadas de lidocaína en los lactantes no deberían
sobrepasar los 0,8mg/kg/h. El riesgo de toxicidad por la infusión de
lidocaína también es mayor en los lactantes por la acumulación de su
metabolito principal, el monoetilglicinexilidido (MEGX), que puede