Miller Anestesia

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Anestésicos locales 693 20
Sección II
Farmacología y anestesia
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de la cloroprocaína. La administración de bupivacaína por vía intra-
venosa para lograr un bloqueo regional puede producir un colapso
cardiovascular, por lo que se desaconseja su uso por esta rut
Para los procedimientos realizados en la extremidad supe-
rior, por lo general se emplean 3mg/kg (40ml de una solución al
0,5%) de lidocaína sin conservantes y sin adrenalina. Para los pro-
cedimientos quirúrgicos realizados sobre las extremidades inferio-
res se utilizan 50-100ml de lidocaína al 0,25%.
Bloqueo nervioso periférico
Los procedimientos anestésicos regionales que interrumpen la
conducción en las fibras del sistema nervioso periférico pueden
clasificarse en conjunto dentro de la categoría general de bloqueo
nervioso periférico (v. también caps. 42 y 43). Esta forma de anes-
tesia regional ha sido subdividida arbitrariamente en las técnicas
de bloqueo nervioso menor y mayor. Los bloqueos nerviosos
menores se definen como aquellos procedimientos en los que se
anestesian nervios aislados, como el nervio radial o el cubital,
mientras que en los bloqueos nerviosos mayores se anestesian dos
o más nervios diferentes, un plexo nervioso o nervios de gran
tamaño en localizaciones más proximales (es decir, los nervios
femoral y ciático).
La mayor parte de los anestésicos locales pueden emplearse
para realizar bloqueos nerviosos menores. El inicio del efecto es
rápido para la mayor parte de los fármacos, por lo que la elección
depende principalmente de la duración requerida de la anestesia.
En la se clasifican los diversos fármacos en función de
la duración de su acción. La duración de la analgesia sensitiva y del
bloqueo motor se prolonga de manera significativa cuando se
añade adrenalina a las soluciones anestésicas en algunas, pero no
en todas las aplicacione
En 1986 se describió una técnica de anestesia regional intra-
pleural como alternativa a los bloqueos múltiples de los nervios
intercostale Este procedimiento implica la administración de
una solución de anestésico local en el espacio pleural,ya sea demodo
percutáneo, o directamente por el propio cirujano a través del tórax
abierto durante una toracotomía. El riesgo de producir un neumo-
tórax varía entre las diferentes series de casos publicados. Aunque
se pensó que la analgesia intrapleural resultaría de utilidad para
lograr una analgesia postoperatoria unilateral tras intervenciones
como una colecistectomía, una mastectomía o una nefrectomía, su
eficacia para aliviar el dolor postoracotomía es cuestionabl . Con
esta técnica se pueden alcanzar concentraciones plasmáticas muy
elevadas de anestésico, lo que presenta un riesgo asociado de pro-
ducir convulsiones. La analgesia interpleural también se ha
empleado como un método analgésico para tratar las patologías
que cursan con dolor crónico, como el síndrome de dolor regional
complejo de la extremidad superior, la pancreatitis, el cáncer de
tórax o de abdomen. En muchos centros, la analgesia interpleural
ha sido reemplazada en gran parte por la analgesia epidural torá-
cica para la mayor parte de los procedimientos abdominales
y torácicos.
Los catéteres extrapleurales continuo (colocados por un
cirujano a través del tórax, dorsales a la pleura parietal) y el bloqueo
somático paravertebral torácico continu son dos procedimien-
tos relacionados que producen bloqueos somáticos torácicos uni-
laterales.Una ventaja de estos dos procedimientos sobre la analgesia
interpleural es la poca cantidad de solución anestésica que sale
desde el tórax hacia los tubos torácicos.
La técnica de bloqueo nervioso periférico mayor más fre-
cuentemente utilizada es el bloqueo del plexo braquial para la
cirugía de la extremidad superior. Con este tipo de bloqueo se
observan diferencias importantes en el inicio de la acción entre los
diversos fármacos . Por lo general, los fármacos con una
potencia intermedia presentan un inicio más rápido de su acción
que los compuestos más potentes. Se ha descrito que el tiempo que
tarda en comenzar el efecto de la lidocaína o de la mepivacaína es
de 14 minutos, mientras que para la bupivacaína es de 23 minutos.
La forma de acceder al plexo braquial, de entre las múltiples
maneras existentes, depende de varios factores, entre los que se
incluyen el área quirúrgica y la capacidad del paciente de tolerar la
difusión del anestésico a otros nervios, como el nervio frénico;
estas consideraciones se detallan en los caps. 42, 43 y 60. De manera
similar, el plexo lumbar puede ser abordado por varias rutas, entre
las que se incluyen un abordaje posterior, un abordaje «3 en 1»
perivascular anterior y la ruta a través del compartimento de la
fascia ilíaca anterio
La variación en la duración de la anestesia tras el bloqueo
del plexo braquial también es considerablemente mayor que la
observada con otros tipos de bloqueos de la conducción. Por
ejemplo, se ha descrito que la anestesia con bupivacaína puede
durar de 4 a 30 horas. Sería recomendable informar a los pacientes
que vayan a ser sometidos a un bloqueo nervioso mayor acerca de
la posibilidad de sufrir en la región afectada un bloqueo motor y
sensorial prolongado, en particular con el empleo de fármacos
como la bupivacaína, la levobupivacaína y la ropivacaína.
Bloqueo nervioso central
Cualquiera de los anestésicos locales puede ser utilizado para la
anestesia epidural , aunque la procaína y la tetracaína
no suelen emplearse debido a la lentitud del inicio de su acción
(v. también cap. 41). Los fármacos de potencia intermedia producen
Tabla 20-5Bloqueos nerviosos menores
Fármaco
Concentración
habitual (%)
Soluciones simples Soluciones con adrenalina
Volumen habitual (ml) Dosis (mg) Duración media (min) Duración media (min)
Procaína 2 5-20 100-400 15-30 30-60
Cloroprocaína 2 5-20 100-400 15-30 30-60
Lidocaína 1 5-20 50-200 60-120 120-180
Mepivacaína 1 5-20 50-200 60-120 120-180
Prilocaína 1 5-20 50-200 60-120 120-180
Bupivacaína 0,25-0,5 5-20 12,5-100 180-360 240- 420
Ropivacaína 0,2-0,5 5-20 10-100 180-360 240-420
Véase también el capítulo 42.
Dosis para adultos de 70kg. Para la población pediátrica, véase el capítulo 71.