Miller Anestesia

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Anestésicos locales 695 20
Sección II
Farmacología y anestesia
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frina. La adición de adrenalina a la bupivacaína o a la lidocaína puede
ser más efectiva para prolongar la duración de la anestesia raquídea
en los segmentos lumbosacros que en los segmentos torácicos.
Anestesia tópica
De entre los diversos fármacos que pueden emplearse como anes-
tésicos tópicos , la lidocaína, la dibucaína, la tetracaína
y la benzocaína son los más frecuentemente utilizados. Por lo
general, tras la aplicación de estas preparaciones en las membranas
mucosas o en la piel erosionada se obtiene una analgesia efectiva
pero relativamente corta. Los sprays de lidocaína o tetracaína se
emplean con frecuencia para lograr la anestesia endotraqueal antes
de la intubación o para conseguir la analgesia de mucosas antes de
una broncoscopia o una esofagoscopia.
Para penetrar la piel intacta se han formulado una variedad
de preparaciones anestésicas tópicas. La formulación anestésica
MELP, una mezcla eutéctica de lidocaína básica al 2,5% y prilocaína
básica al 2,5%, se utiliza a menudo para reducir el dolor asociado
con la introducción percutánea de agujas y cánulas intravenosas,
en los injertos de piel, y en una gran variedad de otros usos, como
en la circuncisió Esta preparación debe aplicarse bajo vendaje
oclusivo durante 45-60 minutos para obtener una anestesia cutánea
adecuada. Los tiempos de aplicación superiores aumentan la pro-
fundidad y la fiabilidad de la analgesia cutánea. El uso de la MELP
en los neonatos parece un método seguro; es extremadamente raro
el desarrollo de metahemoglobinemia tras la aplicación de
prilocaína. La MELP es más efectiva que el placebo durante la cir-
cuncisión del recién nacido, pero menos que el bloqueo del nervio
dorsal del pen . Como alternativas también pueden emplearse
otras preparaciones anestésicas tópicas, como el gel de tetracaín
o los liposomas de lidocaín Los métodos físicos que aceleran la
penetración de los anestésicos tópicos a través de la piel, como
la iontoforesis, la aplicación de calor local, la electroporación o
diversos métodos de inyección por presión sin aguja pueden dar
lugar a una analgesia cutánea de aparición más rápid Synera
(estudiada originalmente como S-Caine) es una combinación de
lidocaína y tetracaína que fue formulada con un sistema de calen-
tamiento (activado tras abrir el envase e iniciarse una reacción
exotérmica dependiente de oxígeno). El inicio de la acción de esta
formulación es rápido y produce vasodilatació
Es frecuente, dentro de un servicio de urgencias pediátricas,
la necesidad de anestesiar la piel de una laceración cutáneamediante
la aplicación de soluciones líquidas para proceder a su sutura. Para
lograr la anestesia tópica en estos casos solía emplearse la mezcla
TAC, compuesta por tetracaína, adrenalina y cocaín . En la for-
mulación de la mezcla TAC se utiliza por lo general tetracaína al
0,5%, adrenalina al 1:2.000 y cocaína al 10-11,8%, aunque existen
estudios que sugieren que las concentraciones más diluidas pueden
presentar una eficacia similar y menos toxicidad. La dosis máxima
recomendada para un uso seguro es de 3 a 4ml en los adultos y
0,05ml/kg en los niños. La mezcla TAC no es efectiva sobre la piel
intacta pero, por el contrario, puede ser absorbida con rapidez por
las mucosas y dar lugar a reacciones tóxicas, en ocasiones con
desenlace mortal.
El riesgo de toxicidad asociado a la cocaína, así como el
potencial de abuso de la misma con fines recreativos ha llevado a
algunos grupos a investigar preparaciones tópicas alternativas sin
cocaína. Las preparaciones sin cocaína compuestas por tetracaína-
fenilefrina y por lidocaína-adrenalina-tetracaína (LAT) han reem-
plazado mayoritariamente a la mezcla TA En el pasado, la
cocaína, tanto en solución como en aerosol, fue muy empleada por
los otolaringólogos, ya que su aplicación en la mucosa nasal pro-
porciona no sólo un efecto analgésico sino también vasoconstric-
tor. En los últimos años la cocaína ha sido reemplazada para su
aplicación nasal por la combinación de un agonista a1-adrenér-
gico (la oximetazolina o la fenilefrina) y un anestésico local como
la lidocaína al 2 o al 4%, que en el caso de lactantes y niños se
recomienda a concentraciones más diluidas (v. cap. 71). La absor-
ción sistémica de la fenilefrina puede producir cuadros de hiper-
tensión grave y bradicardia refleja. La oximetazolina se asocia con
muchos menos efectos sistémicos y posee un margen de seguridad
considerablemente mayor. En nuestra opinión, no existe ninguna
situación clínica en la que los beneficios de la cocaína sean clara-
mente superiores a los riesgos potenciales cuando se compara con
Tabla 20-8Anestesia raquíde
Fármaco
Concentración
habitual (%)
Volumen habitual
(ml) Dosis total (mg) Baricidad
Concentración
glucosa (%)
Duración habitual
(min)
Procaína 10,0 1-2 100-200 Hiperbárica 5,0 30-60
Lidocaína 1,5, 5,0 1-2 30-100 Hiperbárica 7,5 30-90
Mepivacaína 4 1-2 40-80 Hiperbárica 9,0 30-90
Tetracaína 0,25-1,0 1-4 5-20 Hiperbárica 5,0 90-200
0,25 2-6 5-20 Hipobárica 90-200
1,0 1-2 5-20 Isobárica 90-200
Dibucaína 0,25 1-2 2,5-5,0 Hiperbárica 5,0 90-200
0,5 1-2 5-10 Isobárica 90-200
0,06 5-20 3-12 Hipobárica 90-200
Bupivacaína 0,5 3-4 15-20 Isobárica 90-200
0,75 2-3 15-20 Hiperbárica 8,25 90-200
Levobupivacaína 0,5 3-4 15-20 Isobárica 90-200
0,75 2-3 15-20 Hiperbárica 90-200
Ropivacaína 0,5 3-4 15-20 Isobárica 90-200
0,75 2-3 15-20 Hiperbárica 90-200
*Las dosis expresadas son para adultos de 70kg. Las dosis deben reducirse durante el embarazo (v. cap. 59) y en los pacientes de edad avanzada (v. cap. 61). La dosis
para los pacientes pediátricos se detalla en el capítulo 71.