Miller Anestesia

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692 Farmacología y anestesia II
(v. también cap. 59). Esta diferencia puede atribuirse a la combina-
ción de factores mecánicos asociados con el embarazo (es decir, la
dilatación de las venas epidurales reduce el volumen del espacio
epidural y del subaracnoideo) y a efectos directos de las hormonas,
especialmente la progesterona,sobre la susceptibilidad de los nervios
al bloqueo de la conducción por el anestésico local per s De estos
dos factores, las alteraciones hormonales son probablemente el más
importante, ya que durante el primer trimestre del embarazo se
produce una mayor extensión de la anestesia epidura , antes de que
se hayan producido cambios importantes en las dimensiones vas-
culares del espacio epidural o del espacio subaracnoideo. La dosis
de los anestésicos locales probablemente debería reducirse en todas
las pacientes y en todas las etapas del embarazo.
Elección del anestésico local
en los diversos procedimientos
anestésicos regionales
Teniendo en cuenta consideraciones anatómicas, la anestesia
regional puede dividirse en la anestesia por infiltración, la aneste­
sia regional intravenosa, el bloqueo nervioso periférico (incluido
el bloqueo de los plexos nerviosos), el bloqueo nervioso central y
la anestesia tópica (v. también caps. 41, 42, 43, 59, 60, 71 y 77). Se
incluye también la anestesia tumescente, un método de anestesia
local por inyección que es empleada con frecuencia por los ciruja-
nos plásticos.
Anestesia por infiltración
Cualquier anestésico local puede administrarse mediante infiltra-
ción. El inicio de la acción es casi inmediato para todos los agentes
tras su administración subcutánea o intradérmica; sin embargo, la
duración de la anestesia es variable ). La adrenalina
prolonga la duración de la anestesia por infiltración de todos los
anestésicos locales, aunque su efecto es más pronunciado cuando
se combina con la lidocaína. La elección del anestésico local que va
a ser infiltrado depende en gran medida de la duración deseada del
efecto anestésico.
La dosis de anestésico local requerida para lograr una anes-
tesia por infiltración adecuada depende del tamaño del área que
vaya a ser anestesiada y de la duración estimada del procedimiento
quirúrgico. Para anestesiar áreas extensas se deben emplear volú-
menes grandes de soluciones anestésicas diluidas. Estas conside­
raciones son particularmente importantes cuando se realiza la
infiltración anestésica en lactantes o en niños pequeños. Como
ejemplo, téngase en cuenta que la dosis máxima de lidocaína para
realizar una anestesia por infiltración con seguridad en un lactante
de 4 kg es de 5mg/kg, por lo que pueden administrarse 20mg, que
corresponden a 1ml de una solución al 2% o a 4ml de una solución
al 0,5%. La lidocaína resulta eficaz para la anestesia por infiltración
en concentraciones tan diluidas como del 0,5 al 0,3%, de modo que
para anestesiar con seguridad áreas extensas puede emplearse la
solución menos concentrada.
Los pacientes suelen experimentar dolor inmediatamente
después de la inyección subcutánea de las soluciones anestésicas
locales, debido en parte a la naturaleza ácida de estas soluciones.
La neutralización de las soluciones de lidocaína mediante la adición
de bicarbonato sódico inmediatamente antes de la inyección reduce
el dolor durante la infiltración cutáne y puede adelantar el inicio
de la acción anestésica (v. más arriba).
Anestesia regional intravenosa
La anestesia regional intravenosa consiste en la administración
intravenosa de un anestésico local en una extremidad comprimida
por un torniquete (es decir, un bloqueo de Bier) (v. cap. 60 El
anestésico local difunde desde el lecho vascular periférico hasta los
tejidos no vasculares, como son los axones y las terminaciones
nerviosas. La seguridad y la eficacia de este procedimiento anesté-
sico regional dependen de la interrupción del flujo sanguíneo en
la extremidad afectada y de la liberación gradual de la compresión
ejercida por el torniquete oclusor. La anestesia regional intravenosa
se ha empleado principalmente durante la práctica de procedi-
mientos quirúrgicos en las extremidades superiores. Este tipo de
anestesia también puede utilizarse para efectuar procedimientos
quirúrgicos de corta duración en el pie. La aplicación de un torni-
quete en la zona inferior de la pierna debería realizarse por debajo
del cuello del peroné para evitar la presión sobre el nervio peroneal
superficial. En general se prefieren los torniquetes en la zona supe-
rior de la pierna antes que en la zona inferio .
La lidocaína ha sido el fármaco más empleado para realizar
una anestesia regional intravenosa, pero también se han usado con
éxito la prilocaína, la mepivacaína, la cloroprocaína, la procaína, la
bupivacaína y la etidocaína. Podría pensarse que los aminoésteres
son más seguros debido a su hidrólisis en la sangre; sin embargo, se
han descrito casos de tromboflebitis en varios pacientes tras el uso
Tabla 20-4Anestesia por infiltración
Fármaco
Solución simple Solución con adrenalina
Concentración (%) Dosis máxima (mg) Duración (min) Dosis máxima (mg) Duración (min)
De duración corta
Procaína 1-2 500 20-30 600 30-45
Cloroprocaína 1-2 800 15-30 1.000 30
De duración intermedia
Lidocaína 0,5-1 300 30-60 500 120
Mepivacaína 0,5-1 300 45-90 500 120
Prilocaína 0,5-1 350 30-90 550 120
De duración larga
Bupivacaína 0,25-0,5 175 120-240 200 180-240
Ropivacaína 0,2-0,5 200 120-240 250 180-240