Miller Anestesia

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Anestésicos locales 689 20
Sección II
Farmacología y anestesia
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principalmente en los pies y las manos. En estos pacientes, el dolor
es exacerbado por el calor y se alivia con el frío. Esta enfermedad
puede presentarse de modo aislado o puede coexistir con cier-
tas enfermedades reumatológicas. En un pequeño grupo de estos
pacientes la enfermedad posee un claro carácter familiar, con un
patrón de herencia autosómica dominante. El «trastorno de dolor
rectal familiar» o el «trastorno de dolor extremo paroxístico» es
otra enfermedad autosómica dominante caracterizada por el dolor
espontáneo. Los estudios moleculares recientes han demostrado
que en estas enfermedades participan varios tipos de mutaciones
diferenciadas de los canales de sodio NaV1.7 Cuando se inser-
tan estos canales en células que carecen de canales de sodio gene-
ran corrientes internas, espontáneas, sensibles a la temperatura.
Quizás es más llamativa la reciente descripción de varias
familias consanguíneas en Pakistán en las que ciertos miembros
presentaban una insensibilidad importante al dolor siendo neuro-
lógicamente normales en casi todos los aspecto . Los estudios
genéticos, bioquímicos y electrofisiológicos han demostrado un
patrón hereditario autosómico recesivo. Los estudios moleculares
han descubierto que estas mutaciones son del tipo sin sentido y
generan canales de sodio NaV1.7 con alteraciones funcionales.
Cuando estos canales son introducidos in vitro en las membranas
celulares no son capaces de generar corrientes internas en res-
puesta a los estímulos despolarizantes.
Por otro lado, los impulsos aberrantes, que a menudo son
considerados como la característica principal de varias enfermeda-
des de las membranas excitables, como la descarga anormal repe-
titiva en el dolor neuropático o en ciertos tipos de miotonía
esquelética hereditaria, son abolidos por lidocaína en dosis sisté-
micas que no bloquean los potenciales que se propagan normal-
mente. La causa de dicha sensibilidad a los anestésicos locales,
como la lidocaína, parece depender de los patrones de impulsos
superpuestos a las despolarizaciones lentas de la membrana causa-
dos por la expresión anormal de los canales de Na+, más que de la
sensibilidad selectiva de ciertos subtipos de canales a estos fár­
maco .
Resumen de los mecanismos de acción
de los anestésicos locales
El bloqueo de los impulsos producido por los anestésicos locales
puede resumirse en la siguiente secuencia cronológic :
1. Las soluciones del anestésico local se depositan en las proxi-
midades del nervio. La eliminación de las moléculas libres
del fármaco a partir de este punto depende de la unión de
las moléculas al tejido, de la eliminación del fármaco por la
circulación y de la hidrólisis local de los aminoésteres de los
compuestos anestésicos. El resultado final es la entrada de
las moléculas libres restantes en la vaina del nervio.
2. Las moléculas del anestésico local atraviesan las membranas
de los axones del nervio, impregnando dichos axones y acce-
diendo al axoplasma. La velocidad y la extensión de estos
procesos dependen de la pKa individual del fármaco y de la
lipofilia de su forma básica y de sus especies catiónicas.
3. La unión del anestésico local a los sitios dependientes de
voltaje de los canales de Na+ impide la apertura de los canales
al inhibir los cambios conformacionales que llevan a la acti-
vación del canal. Los anestésicos locales se unen al poro del
canal y también bloquean la ruta de los iones de Na+.
4. Durante el inicio y la recuperación de la anestesia local, el
bloqueo de los impulsos es incompleto, y las fibras parcial-
mente bloqueadas se inhiben más mediante la estimulación
repetida, que produce una unión adicional, dependiente del
uso, a los canales de Na+.
5. Un sitio de unión del anestésico local en el canal de Na+ puede
ser suficiente para explicar las acciones del fármaco depen-
dientes del uso (fásica) y durante el reposo (tónica). El acceso
a dicho sitio puede implicar en potencia múltiples rutas,
aunque en el caso de los anestésicos locales, la ruta primaria
es la hidrofóbica, desde el interior de la membrana axónica.
6. La velocidad de inicio y recuperación del bloqueo depende
de la difusión relativamente lenta de las moléculas del anes-
tésico local hacia dentro y fuera del nervio, y no de su más
rápida fijación y disociación de los canales iónicos. Un
bloqueo eficaz desde el punto de vista clínico, de varias horas
de duración, puede lograrse con fármacos anestésicos locales
que se disocien de los canales de Na+ en pocos segundos.
Farmacología clínica
El empleo eficaz de la anestesia regional precisa el conocimiento
de las propiedades farmacológicas de los diferentes anestésicos
locales, así como de las habilidades prácticas requeridas para efec-
tuar el bloqueo. Las necesidades del anestésico local varían consi-
derablemente y dependen de factores como el tipo de bloqueo, el
procedimiento quirúrgico y la situación psicológica del paciente.
Los anestésicos locales del grupo aminoéster más frecuente-
mente utilizados son la procaína, la cloroprocaína, la tetracaína y
la cocaína. Las aminoamidas más empleadas son la lidocaína, la
mepivacaína, la prilocaína, la bupivacaína (racémica y su levoenan-
tiómero), la ropivacaína y la etidocaína. Los anestésicos locales
ésteres y amidas se diferencian por su estabilidad química, su lugar
de biotransformación y su potencial alérgico. Las amidas son muy
estables, mientras que los ésteres en solución son relativamente
inestables. Los aminoésteres son hidrolizados en el plasma por las
enzimas colinesterasas, mientras que las amidas se degradan por la
ruta hepática. Existen dos excepciones a lo expuesto: la cocaína es
un éster metabolizado predominantemente por la carboxilesterasa
hepátic y la articaína es un anestésico local del grupo amida,
utilizado a menudo por los odontólogos, que se inactiva por la
escisión inducida por una carboxiesterasa de un grupo metil éster
del anillo aromático.
El ácido p -aminobenzoico es uno de los metabolitos de los
compuestos de tipo éster que puede inducir reacciones alérgicas en un
pequeño porcentaje de pacientes. Durante el metabolismo de las ami-
noamidas no se genera ácido p-aminobenzoico, y es extremadamente
raro encontrar casos de reacciones alérgicas a estos compuestos.
Consideraciones generales
Las propiedades importantes desde el punto de vista clínico de los
distintos anestésicos locales son la potencia, la rapidez de inicio de
su acción, la duración de la anestesia y la diferenciación entre el
bloqueo motor y el sensitivo. Como se ha expuesto con anteriori-
dad, las propiedades de dichos compuestos vienen determinadas
por sus características fisicoquímicas (v. .
Potencia anestésica
El carácter hidrófobo parece ser un factor determinante primario de
la potencia anestésica intrínsec ya que la molécula del anestésico
debe penetrar la membrana nerviosa y unirse a un sitio parcialmente
hidrofóbico del canal de Na+. Sin embargo, en la clínica, la correla-
ción entre el carácter hidrofóbico del fármaco y la potencia anesté-
sica no es tan exacta como en una preparación de nervio aislado. Por
ejemplo, la etidocaína es más potente que la bupivacaína en un
nervio aislado, pero es menos potente in vivo. Las diferencias entre
la potencia in vivo e in vitro pueden atribuirse a diversos factores,