Miller Anestesia

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698 Farmacología y anestesia II
producir convulsiones. La cloroprocaína puede ofrecer ventajas
importantes para la infusión epidural en los lactantes, e incluso en los
neonatos pretérmin debido a su rápida eliminación plasmática.
La disminución de la irrigación hepática o la alteración de
la función de las enzimas hepáticas pueden producir una elevación
importante de los niveles plasmáticos de los anestésicos locales de
tipo aminoamida. La vida media de la lidocaína en un estudio
realizado con voluntarios cuya función hepática era normal fue de
1,5 horas, mientras que en los pacientes con hepatopatías la vida
media fue de 5 hora El ritmo de eliminación plasmática de la
lidocaína también se ve muy ralentizado en los pacientes que
sufren insuficiencia cardíaca congestiv
Toxicidad
Los anestésicos locales son compuestos relativamente seguros si se
administran en las dosis adecuadas y en la localización anatómica
correcta. Sin embargo, pueden producirse reacciones tóxicas locales
o sistémicas, generalmente como resultado de la inyección intra-
vascular o intratecal, o por la administración de una dosis excesiva.
Además, ciertos compuestos se asocian con una serie de efectos
adversos específicos, como por ejemplo los aminoésteres con las
reacciones alérgicas o la prilocaína con la metahemoglobinemia.
Toxicidad sistémica
Las reacciones sistémicas producidas por los anestésicos locales
tienen lugar principalmente en el SNC y en el sistema cardiovas-
cular (v. también caps. 41-43 y 71). Por lo general, el sistema ner-
vioso central es más susceptible que el sistema cardiovascular a la
acción de la administración sistémica de los anestésicos locales, por
lo que la dosis y los niveles plasmáticos necesarios para producir
reacciones tóxicas en el SNC suelen ser inferiores a los requeridos
para producir un colapso circulatorio.
Reacciones tóxicas en el sistema nervioso central
Los síntomas iniciales de la toxicidad del SNC inducida por los
anestésicos son el vértigo y la sensación de mareo, seguidos fre-
cuentemente de alteraciones visuales y auditivas, como la dificultad
para enfocar y los acúfenos. Otros síntomas subjetivos son la des-
orientación y la somnolencia ocasional. Los signos objetivos de la
toxicidad del SNC suelen ser de carácter excitatorio y consisten en
estremecimientos, espasmos musculares y temblores, que inicial-
mente afectan a los músculos faciales y a los músculos de la zona
distal de las extremidades. Por último se presentan convulsiones
generalizadas de carácter tónico-clónico. La administración de un
anestésico local en una dosis suficientemente elevada o mediante
una inyección intravenosa rápida produce signos de excitación del
SNC que son seguidos rápidamente por un estado de depresión
generalizada del SNC. La actividad convulsiva desaparece y en
ocasiones se presenta una depresión respiratoria que puede des-
embocar en un paro respiratorio. En algunos pacientes se observa
una depresión del SNC sin una fase de excitación previa, particu-
larmente cuando se han administrado otros fármacos depresores
del SNC.
La excitación del SNC puede ser el resultado del bloqueo
inicial de las vías inhibitorias en la corteza cerebral por los anesté-
sicos locale pero también puede deberse a la estimulación neta
causada por la liberación de glutamato, un aminoácido que actúa
como neurotransmisor excitatorio. El bloqueo de las vías inhibito-
rias permite que las neuronas facilitadoras funcionen sin oposi-
ción, lo que da lugar a un aumento de la actividad excitadora que,
en último término, es la responsable de las convulsiones. Un
aumento de la dosis del anestésico local produce una inhibición de
la actividad tanto de los circuitos inhibitorios como de los facilita-
dores, lo que provoca una depresión generalizada del SNC.
Tras la administración intravenosa de diversos fármacos
existe por lo general una correlación entre la potencia anestésica
y la toxicidad del SN Las convulsiones secundarias a la inyec-
ción inadvertida de un bolo de anestésico local pueden interrum-
pirse por lo general mediante la administración por vía intravenosa
de pequeñas dosis de benzodiazepinas como el midazolam, o con
pequeñas dosis de pentotal, también por vía intravenosa.
La acidosis metabólica o la respiratoria aumentan el riesgo
de toxicidad del SNC de los anestésicos locale
La elevación de la Paco2 aumenta el flujo sanguíneo cerebral
y, como resultado, el anestésico llega al cerebro más rápidamente.
Además, la difusión del anhídrido carbónico hacia el interior de las
neuronas disminuye el pH intracelular, lo que facilita la conversión
de la forma básica de los fármacos a la forma catiónica. La forma
catiónica no difunde bien a través de la membrana neural, por lo
que los iones quedan atrapados, incrementando la toxicidad de los
anestésicos locales.
La hipercapnia y/o la acidosis también disminuyen la unión
de los anestésicos locales a las proteínas plasmática Por consi-
guiente, la elevación de la Paco2 o la disminución del pH incre-
mentarán la proporción de fármaco libre que podrá difundir al
cerebro. Por otro lado, la acidosis contribuye al aumento de la
forma catiónica del anestésico local, lo que debería disminuir la
tasa de difusión a través de la barreras lipídicas.
La repercusión clínica del efecto de la hipercapnia y de la
acidosis sobre la toxicidad merece ser resaltado. Las convulsiones
producen una hipoventilación y una acidosis mixta (metabólica y
respiratoria) que exacerban más todavía la toxicidad del SNC.
Ante una reacción tóxica a un anestésico local resulta fundamental
instaurar con rapidez las medidas de ventilación asistida y de
soporte circulatorio para impedir o corregir la hipercapnia y la
acidosis, así como para evitar o corregir la hipoxemia, que también
empeora la toxicidad del SNC. Según lo expuesto, queda claro que
los profesionales que realizan bloqueos nerviosos mayores rutina-
riamente deberían contar con el siguiente material listo para su
uso: un equipo de monitorización, un tanque de oxígeno o una
toma de oxígeno en la pared, un equipo de vía aérea que incluya
como mínimo un circuito de bolsa y mascarilla para administrar
una ventilación de presión positiva y fármacos anticonvulsivantes,
como el midazolam, el lorazepam, el diazepam o el tiopental.
Toxicidad del sistema cardiovascular
Los anestésicos locales pueden ejercer acciones directas sobre el
corazón y los vasos sanguíneos periféricos e indirectas sobre la
circulación, por medio del bloqueo de la actividad eferente simpá-
tica o parasimpática.
Efectos cardíacos directos
El efecto principal de los anestésicos locales sobre la electrofisiología
cardíaca consiste en una disminución de la tasa de despolarización
de los tejidos de conducción rápida de las fibras de Purkinje y del
músculo ventricula . Se cree que esta reducción de la tasa de
despolarización se debe a una disminución en la disponibilidad
de los canales rápidos de sodio de las membranas cardíacas. La dura-
ción del potencial de acción y el período refractario efectivo también
se encuentran disminuidos por la acción de los anestésicos locales.
Los efectos electrofisiológicos de los diversos fármacos difieren
cualitativamente. La bupivacaína deprime la fase rápida de la despo-
larización (Vmáx) en las fibras de Purkinje y en el músculo ventricu-
lar en mayor grado que la lidocaína. Además, la tasa de recuperación
del bloqueo dependiente del uso es más lenta en los músculos papi-
lares tratados con bupivacaína que en los músculos tratados con
lidocaína. Esta lentitud en la tasa de recuperación da lugar a la