Miller Anestesia

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700 Farmacología y anestesia II
de piperidina de un grupo propilo por un grupo butilo (v. ).
Con el nuevo diseño de la estructura molecular se esperaba que la
cardiotoxicidad intrínseca de la ropivacaína y la levobupivacaína
fuese menor. En cambio, parece que los enantiómeros-(S) de la
mepivacaína y la bupivacaína sufren un metabolismo hepático
más lento que las formas enantiómeras-(R), lo que sería respon-
sable de una mayor acumulación sistémica con las infusiones
prolongada .
El mecanismo responsable de la toxicidad cardiovascular de
los anestésicos locales es complejo e implica efectos directos sobre
el miocardio, sobre el tejido vascular (tanto sobre el músculo liso
como sobre su inervación), y sobre la inervación central del
corazón. La recuperación del bloqueo del canal de Na+ tras el
potencial de acción cardíaco, que de modo característico es muy
lenta con la bupivacaína, es considerablemente más rápida con la
ropivacaína. Además de estas diferencias eléctricas, la potencia
ionotrópica negativa de la ropivacaína sobre el tejido cardíaco
aislado parece ser considerablemente menor que la de la bupiva-
caín Las diferencias mecánicas y eléctricas de los perfiles
tóxicos pueden deberse a la inhibición selectiva de las corrientes
de Ca2+ producida por la bupivacaína.
Pero ¿los datos existentes indican un mayor índice terapéu-
tico de la ropivacaína sobre la bupivacaína, en particular en lo
concerniente a la cardiotoxicidad? Los estudios clínicos que com-
paran la potencia de la ropivacaína y de la bupivacaína adminis-
tradas para el bloqueo del plexo braquia o para el bloqueo
epidural lumba concluyen que los perfiles anestésicos de ambos
fármacos son casi idénticos. Un tercer estudio que comparó la
anestesia epidural lumbar con la bupivacaína al 0,5% y con
la ropivacaína al 0,75% tampoco encontró diferencias estadística-
mente significativas en cuanto a los efectos sensitivos o motores de
ambos fármacos a las concentraciones mencionada En general,
parece que la ropivacaína es igual de potente o ligeramente menor
(de 1:1,3 a 1:1,5) que la bupivacaína para la anestesia regional. En
algunos estudios realizados con animales de laboratorio y sobre
seres humanos, la duración del bloqueo conseguido con ropiva-
caína también fue menor que con bupivacaína. Otros estudios efec-
tuados en animales y en personas no han encontrado diferencias
en la duración de los bloqueos motor y sensitivo producidos por
ambos fármacos.
A igualdad de potencia anestésica prevista para lograr un
bloqueo nervioso, ¿son los fármacos igual de tóxicos? La impresión
global es que la ropivacaína es menos cardiotóxica que la bupiva-
caína. Los estudios realizados en animales han encontrado que, por
lo general, la bupivacaína produce más alteraciones de la conduc-
ción, colapso cardíaco o fibrilación ventricular que la ropivacaína
y que tras la inyección intravenosa intencionada de un bolo de
ropivacaína y bupivacaína en perros, las maniobras de resucitación
cardíaca agresivas revierten con mayor facilidad los efectos tóxicos
de la ropivacaína que los de la bupivacaína
La mayor seguridad de la ropivacaína en comparación con
la bupivacaína puede deberse tanto a la menor toxicidad del isó-
mero-(S) como a las diferencias entre los restos propil- y butil-N-
piperidina. A diferencia de la bupivacaína, el perfil cardiotóxico de
la ropivacaína en las ovejas preñadas es igual al que se observa en
los animales no preñados
La levobupivacaína ha sido estudiada en diversas situaciones
clínicas y tras su administración en diversas localizacione
Aunque varias publicaciones han comparado la levobupivacaína
con la bupivacaína racémica y la ropivacaín las conclusiones
de dichos estudios difieren en cuanto a la potencia relativa y la
duración del bloqueo producido por estos tres fármacos en dife-
rentes puntos de administración en lo que respecta al bloqueo
motor y sensitivo final. Los profesionales deben tener en cuenta
que la levobupivacaína se formula como porcentaje del peso
respecto a su contenido de base libre, mientras que el porcentaje
de peso de la mayoría del resto de los anestésicos locales se calcula
sobre la sal clorhidrat
Acidosis e hipoxia
Al igual que ocurre con la toxicidad del SNC, la hipercapnia, la
acidosis y la hipoxia potencian la acción ionotrópica y cronotrópica
negativa de la lidocaína y de la bupivacaína sobre el tejido cardíaco
aislado. La combinación de hipoxia y acidosis intensifica notable-
mente los efectos cardiodepresores de la bupivacaína La hipoxia
y la acidosis también incrementan la frecuencia de aparición de
arritmias cardíacas y la tasa de mortalidad tras la administración
intravenosa de bupivacaína en ovejas. La hipercapnia, la acidosis y
la hipoxia aparecen con mucha rapidez en algunos pacientes tras
sufrir convulsiones inducidas por la inyección intravascular rápida
e inadvertida de anestésicos locale Por tanto, la depresión car-
diovascular observada en algunos pacientes tras la inyección intra-
venosa accidental de bupivacaína puede deberse en parte a la
acidosis e hipoxia producidas por las convulsiones, lo que empeora
la cardiotoxicidad intrínseca de la bupivacaína.
Efectos cardiovasculares indirectos
Un bloqueo epidural o raquídeo intenso puede producir una hipo-
tensión grave. En una revisión de las demandas interpuestas por
los pacientes que sufrieron un paro cardíaco perioperatorio se
confirmaron una serie de casos previos que correspondían a
pacientes generalmente sanos que habían sido sometidos a aneste-
sia raquídea y sufrieron un paro cardíaco perioperatori Esta
complicación con frecuencia se produjo por una anestesia raquídea
que alcanzaba dermatomos muy superiores, el empleo liberal de
sedantes, la evolución al paro cardíaco tras un periodo de hipoten-
sión acompañado de bradicardia, la dilación frecuente en el diag-
nóstico del problema, el retraso a la hora de instaurar medidas de
soporte respiratorio (en particular en los pacientes sedados) y la
demora en la administración de combinaciones de agonistas adre-
nérgicos directos a y b como la adrenalina. Aunque los grados
leves o moderados de hipotensión responden generalmente bien a
los fármacos simpaticomiméticos de acción indirecta como la efedrina o a dosis graduales de fenilefrina, la combinación de una hi­
potensión grave y bradicardia importante en el contexto de una
anestesia raquídea debe ser tratada rápidamente en la mayoría de
las situaciones clínicas con dosis graduales de adrenalina, inicial-
mente a dosis de 0,1-1mg/kg o a dosis aproximadamente 20-200 veces
menores de las usadas en el protocolo de SVCA para el tratamiento
de la parada cardíaca.
Metahemoglobinemia
La metahemoglobinemia es un efecto secundario sistémico raro,
que se asocia de modo específico con la administración de dosis
elevadas de prilocaín En los adultos, por lo general se requieren
dosis de 600mg para que se desarrollen niveles de metahemoglo-
binemia clínicamente significativos. El metabolismo hepático de la
prilocaína da lugar a la formación de O-toluidina, que es respon-
sable de la oxidación de la hemoglobina en metahemoglobina. Los
casos graves de metahemoglobinemia pueden tratarse mediante la
administración intravenosa de azul de metileno. Las dosis estándar
del anestésico local MELP (una mezcla de lidocaína y prilocaína)
en los neonatos a término produce niveles mínimos de metahemo-
globina, por lo que el uso de la MELP debe considerarse muy
seguro en la gran mayoría de los recién nacidos. El riesgo puede
verse incrementado en los recién nacidos con trastornos metabó-
licos raros o tras la administración concomitante de otros fármacos
que interfieren en la reducción de la metahemoglobina.