Miller Anestesia

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Cuando la ETE intraoperatoria demuestra una enfermedad ateroma-
tosa grave de la aorta, la cirugía coronaria sin circulación extracorpó-
rea disminuye el riesgo de mortalidad y de ictus comparado con la
cirugía con circulación extracorpóre
Valvulopatías
La ETE ha influido profundamente en la cirugía valvular cardíaca al
proporcionar al equipo quirúrgico una evaluación definitiva de su
intervención con el paciente todavía en el quirófano, momento en el
que puede realizarse cualquier intervención necesaria de manera
inmediata. En 205 pacientes consecutivos que iban a someterse a una
resección cuadrangular del velo valvular mitral posterior (la técnica
de reparación mitral más frecuente) para el tratamiento de una insu-
ficiencia mitral, la ETE demostró fracasos inmediatos en 24 de ellos
(11,7% En 20 de ellos, la ETE identificaba el mecanismo de la
insuficiencia y guió la reparación inmediata posterior y 1 paciente
precisó de un reemplazo valvular. En un estudio diferente, 437 pacien-
tes se sometieron a una reparación valvular mitral mediante una varie-
dad de técnica A lo largo de un promedio de seguimiento de
29 meses, 41 pacientes (9,4%) precisaron una reintervención por un
fracaso de la reparación. La reparación inicial satisfactoria, valorada
por la ETE intraoperatoria, fue el factor pronóstico más importante
de durabilidad de la reparación. El movimiento anterior sistólico
(MAS) del velo valvular mitral diagnosticado mediante ETE intrao-
peratoria es una complicación conocida de la valvuloplastia mitral. En
un tercer estudio de 2.076 pacientes que iban a someterse a una repa-
ración mitral, la ETE demostraba esta complicación en 174 pacientes
(8,4% Cuatro de ellos necesitaron una reintervención inmediata
para corregir un MAS persistente grave. En el resto se trató farmaco-
lógicamente. Durante un promedio de seguimiento de 5,4 años se
dispuso de ecocardiogramas de 93 de estos pacientes. En 13 de ellos
había un MAS y en 4 de ellos era lo suficientemente grave como para
provocar una obstrucción parcial del infundíbulo del VI. Así pues,
cuando la ETE demuestra un MAS inmediatamente después de
la reparación mitral, puede solucionarse farmacológicamente en la
mayoría de los pacientes aumentando la precarga, con vasoconstric-
ción arterial, con la administración de betabloqueantes o con cual-
quier combinación de estos tratamientos. Durante la cirugía de
reemplazo valvular, la ETE detecta de modo fiable la presencia
de fugas periprotésicas (sorprendentemente frecuentes). Aunque la
mayoría de las fugas periprotésicas moderadas a graves deberían
someterse casi siempre a una reparación inmediata, casi la mitad de
ellas se resuelve con la administración de protamina. Sin embargo, los
defectos de funcionamiento de las prótesis, corregibles quirúrgica-
mente, aparecen en otros pacientes y se pasarían por alto sin la utili-
zación de ETE. En un estudio de 417 pacientes que iban a someterse
a un reemplazo valvular se necesitó una corrección quirúrgica inme-
diata en 15 de ellos (3,6%): fugas periprotésicas (n =8), velos valvulares
inmovilizados (n =4), obstrucción coronaria (n =2) e incompetencia
del xenoinjerto (n =1
Aunque una revisión más minuciosa de la valoración valvular
está fuera de los objetivos de este capítulo, una breve visión general de
las técnicas de uso más frecuente debería preparar al lector para des-
empeñar, al menos, los requisitos para una ETE básica, de manera que
pueda reconocer una disfunción valvular importante. El grado de
estenosis aórtica se aprecia con facilidad en el corte transversal de eje
corto de la VA en el TME, donde se puede calcular de forma visual la
abertura de los velos valvulares o medirse directamente mediante
planimetrí La estenosis grave se caracteriza por un engrosamiento
notable de los velos valvulares y por una disminución notable de su
movimiento (área de abertura valvular <1cm2).En el corte transversal
de eje largo TG profundo, el Doppler continuo permite calcular de
manera fiable el gradiente a través de la VA En la este-
nosis grave, el gradiente instantáneo máximo superará los 64 mmHg
(la velocidad del Doppler continuo rebasa los 4m/s), siempre que el
gasto cardíaco no se haya comprometido de modo sustancial. Merece
la pena destacar el hecho de que el gradiente de laVA logrado de forma
ecocardiográfica puede ser mayor que el gradiente máximo obtenido
a partir de un estudio de cateterismo, ya que este último, a diferencia
de la ecocardiografía Doppler, no mide el gradiente instantáneo. A
partir del corte transversal de eje largo de la VA en el TME se puede
recopilar información adicional sobre la morfología de la VA, como
las dimensiones del anillo, la unión sinotubular y la aorta ascendente.
En este corte se aprecia mejor el grado de insuficiencia aórtica. Con
el Doppler color situado sobre los velos valvulares y el infundíbulo, la
insuficiencia aórtica se reconoce como un chorro de color que emana
desde la válvula durante la diástole. Incluso los grados más leves de
insuficiencia aórtica pueden ser significativos desde el punto de vista
clínico durante la cirugía cardíaca y producir una distensión del VI
durante la circulación extracorpórea, además de reducir la eficacia de
la cardioplejía anterógrad . La insuficiencia leve se caracteriza por
un chorro de color diastólico de base estrecha (<2mm en su origen
en la válvula) que ocupa menos de un tercio del área del corte trans-
versal del infundíbulo del VI, y que se extiende muy poco hacia el
interior de dicho ventrículo (1-2cm). La insuficiencia moderada se
caracteriza por un chorro de color diastólico de base más ancha
(3-5mm) que ocupa menos de dos tercios del área de corte transversal
del infundíbulo del VI y se extiende de forma moderada hacia el
interior de dicho ventrículo (3-5cm). La insuficiencia grave se carac-
teriza por un chorro color diastólico de base amplia (>5mm) que
ocupa la totalidad del infundíbulo del VI y que se extiende amplia-
mente hacia el interior de dicho ventrículo .
La presencia y la gravedad de la estenosis mitral se determinan
con facilidad mediante ETE, gracias al uso de los cortes transversales
de cuatro cámaras, de dos cámaras y de la comisura en el TME o de
los cortes transversales en el eje largo (o cualquier combinación
de estas proyecciones), así como del corte transversal de eje corto TG
basal. Las imágenes bidimensionales muestran un engrosamiento de
los velos valvulares que se abomban hacia el ventrículo izquierdo con
una escasa apertura. El Doppler color muestra una aceleración de flujo
laminar hacia el interior del orificio estenótico y un jet turbulento que
emerge hacia el interior del ventrículo ). Los registros de
1116 Control de la anestesia III
Tabla 31-4Clasificación simplificada para la insuficiencia aórtic
Anchura del
jet en el origen
(mm)
Área del jet
(% TSVI)
Profundidad
del jet hacia el
VI (cm)
Leve <2 <33 1-2
Moderada 3-5 <66 3-5
Grave >5 100 > 5
*La anchura del jet diastólico se valora mediante Doppler color en el eje largo de la VA
en el TME en el punto de cierre de la válvula aórtica (origen del jet de regurgitación). El
transductor debe recolocarse hasta que se aprecie una imagen clara del jet. La imposi-
bilidad de obtener la imagen del origen del jet puede hacer que se valore la gravedad
por exceso. El área del jet diastólico se valora mediante Doppler color. El % del TSVI es
el porcentaje del TSVI ocupado por la pluma del jet de color (el área de flujo turbulento
representada por un mosaico de píxeles de color). Este parámetro se ve notablemente
influenciado por la presión diastólica aórtica. La imposibilidad para ajustar correcta-
mente la ganancia de color o la bidimensional puede dar lugar a una valoración por
defecto o por exceso de la gravedad de la insuficiencia. La ganancia de color debería
fijarse inmediatamente por debajo del valor que dé lugar a un destello de color aleato-
rio y la ganancia bidimensional debe fijarse en los valores mínimos que permitan una
visualización adecuada de las estructuras cardíacas. La profundidad del jet diastólico se
valora mediante Doppler color. La longitud de la penetración del jet desde el TSVI hacia
el interior del VI se calcula en centímetros. Este parámetro se ve notablemente influen-
ciado por la presión diastólica aórtica y por los parámetros de la ganancia.
TSVI, tracto de salida (infundíbulo) del ventrículo izquierdo; VI, ventrículo izquierdo.
En Cahalan MK: Intraoperative Transesophageal Echocardiography: An Interactive
Text and Atlas. Nueva York, Churchill Livingstone, 1996.