Miller Anestesia

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Detección de isquemia
miocárdica
A los pocos segundos del comienzo de una isquemia miocárdica, los
segmentos afectados del corazón dejan de contraerse con normali-
dad. Así, por ejemplo, en 50 pacientes sometidos a cirugía cardio-
vascular se detectaron anomalías segmentarias del movimiento de la
pared (ASMP) nuevas diagnósticas de isquemia miocárdica (véase
más adelante) en 24 enfermos, y cambios isquémicos del segmento
ST sólo en 6 de ello . En tres pacientes que sufrieron infartos de
miocardio durante el período intraoperatorio, las ASMP se desarro-
llaron en el area miocárdica correspondiente, y persistieron hasta el
final de la intervención, pero sólo uno de ellos tuvo cambios isqué-
micos del segmento ST intraoperatoriamente. Estudios posteriores
en enfermos comparables confirmaron estas ventajas de la ETE sobre
la monitorización electrocardiográfic . Además, cuando se moni-
torizan varios cortes de ETE (no sólo el corte transversal realizado
en los estudios anteriores) el índice de detección de ASMP es más
del dobl . Hay que conocer las limitaciones de la ETE para la
detección de la isquemia. Cuando una zona de miocardio queda
claramente a la vista, puede resultar complicado evaluar la contrac-
ción segmentaria si el corazón rota o se traslada de forma notable
durante la sístole o si se produce una contracción no coordinada por
un bloqueo de rama o por un ritmo de marcapasos ventricular.
Como consecuencia, un sistema válido de valoración de ASMP debe
evaluar tanto el movimiento endocárdico regional como el engrosa-
miento miocárdico. Para establecer el diagnóstico de isquemia es
necesario un empeoramiento notable del movimiento segmentario
de la pared y un engrosamiento de la pared (en ausencia de cambios
globales similares); los cambios menos pronunciados no se interpre-
tan con tanta consistencia, ni siquiera por parte de expertos. No
todos los ASMP son indicativos de isquemia miocárdica. Así pues,
el infarto de miocardio, el aturdimiento miocárdico y la miocarditis
pueden causar ASMP. En la cirugía coronaria es de suma importan-
cia distinguir entre infarto, aturdimiento e isquemia. Cuando la ETE
demuestra que el grosor de la pared del VI es menor de 0,6cm, casi
con seguridad se habrá producido un infarto de miocardio antiguo
en la zona adelgazad . Si la estimulación inotrópica mejora el
movimiento segmentario de una ASMP, lo más probable es que haya
un aturdimiento, no una isquemi Otra causa de ASMP es la
hipovolemia grave en los pacientes conASMP previa Sin embargo,
con la excepción del aturdimiento miocárdico y la hipovolemia grave
mencionadas previamente, un descenso súbito y grave casi siempre
se debe a isquemia miocárdica.
Ecocardiografía transesofágica
en cirugía cardíaca
Diagnósticos nuevos
La ETE puede mostrar hallazgos diagnósticos nuevos antes de realizar
la incisión que determinen cambios en el tratamiento quirúrgico pos­
terior (v. también cap. 50). En un estudio prospectivo de 474 pa­
cientes consecutivos que iban a someterse a una cirugía coronaria
se modificó el plan quirúrgico en el 3,4% de ellos en función de los
datos obtenidos durante la ET En otro estudio prospectivo dife-
rente con 3.245 pacientes, el plan quirúrgico se modificó en el 14% de
los pacientes basándose en los datos de la ETE; el dato nuevo más
habitual que impulsaba dichas modificaciones era el descubrimiento
de un foramen oval permeabl En un tercer estudio prospectivo con
5.016 pacientes, la información previa a la instauración de circulación
extracorpórea obtenida mediante la ETE impulsó la modificación del
procedimiento quirúrgico en el 27% de los pacientes que iba a some-
terse a una cirugía coronaria y en el 11% de los que se iban a someter
a una cirugía valvula La divergencia de resultados de dichos estu-
dios se debe a que las poblaciones de pacientes son distintas, a los
criterios de utilización de la ETE (aplicación seleccionada frente a
consecutiva) y a las prácticas quirúrgicas, y en especial al tratamiento
del foramen oval permeable y de la insuficiencia mitral isquémica. Los
cambios hemodinámicos secundarios a la anestesia general modifican
el grado de insuficiencia mitral (normalmente la disminuyen), com-
plicando de estemodo la toma de decisiones quirúrgicas.Al restablecer
la presión arterial intraoperatoria con fenilefrina hasta los valores
preoperatorios se mejora la concordancia entre la valoración preope-
ratoria e intraoperatoria de la insuficiencia mitral, aunque sigue
habiendo discrepancia En los pacientes de cirugía coronaria,incluso
una insuficiencia mitral leve identificada mediante ETE intraoperato-
ria predice una probabilidad notablemente mayor de mortalidad o de
hospitalización por insuficiencia cardíaca durante los 3 años siguientes
que en los pacientes de cirugía coronaria sin insuficiencia mitra . Sin
embargo, no hay datos definitivos que determinen si merece la pena
el riesgo quirúrgico añadido de la reparación quirúrgica de una insu-
ficiencia mitral leve durante la cirugía coronaria. Numerosos casos
clínicos documentan que la ETE puede detectar otros problemas que
obligan a realizar cambios en el tratamiento perioperatorio, como las
comunicaciones y masas intracardíacas, la obstrucción de los grandes
vasos, la embolia pulmonar y otros procesos.
Patología aórtica
La ETE juega un papel crucial en las enfermedades quirúrgicas de la
aorta. En un estudio de 160 víctimas consecutivas con sospecha de
lesion aórtica por traumatismos torácicos cerrados, la ETE demostró
su superioridad y su rapidez diagnóstica frente a la aortografía para la
detección de dichas lesione En un estudio diferente, la ETE distin-
guía con fiabilidad entre roturas subadventicias, que necesitaban una
intervención quirúrgica urgente, y desgarros de la íntima, que no
la requería Se ha comprobado su superioridad frente a la aortogra-
fía y a la tomografía computarizada en la detección de la disección
aórtica agud Con ella se tarda menos en llegar al diagnóstico, se
asocia a una menor morbilidad (disfunción renal y episodios neuro-
lógicos) y los ingresos hospitalarios son más cortos que con la aorto-
grafí Aunque marginalmente es menos específica que la resonancia
magnética (RM) en el caso de algunas disecciones (las originadas en
el cayado aórtico, donde las imágenes de ETE quedan obstruidas de
forma parcial por la tráquea), requiere menos tiempo y es más barata
que la RMo que cualquier otramodalidad alternativa de una fiabilidad
equiparabl Además, puede esbozar los mecanismos y la gravedad
de la insuficiencia aórtica asociada, por lo que identificará a los enfer-
mos en los que la valvuloplastia probablemente tenga más probabili-
dades de éxit Del mismo modo, los ateromas aórticos detectados
mediante ETE tienen implicaciones clínicas importantes. En 130 pa­
cientes mayores de 65 años que iban a someterse a un injerto de
bypass aortocoronario se confirmó que la detección mediante ETE
de un ateroma protruyente en la aorta ascendente constituía el único
factor pronóstico independiente de ictu Cuando se detectan estos
ateromas mediante ETE, la alteración de la técnica de canulación
aórtica o el incremento de presión arterial durante la circulación extra-
corpórea puede disminuir la incidencia de ictu Aunque la ETE no
es tan sensible como el barrido epiaórtico para la detección de atero-
mas del cayado aórtico,es una buena herramienta de cribado: si la ETE
no demuestra ateromas importantes en la aorta ascendente o la des-
cendente, probablemente no haya tampoco en el cayado aórtic
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Sección III
Control de la anestesia
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